2004夏日案例之一

在鼻整型重建的範疇中,鼻背﹝鼻樑﹞移殖的材料選擇,一直困擾著鼻整型與重建醫師,主要選擇有三種:

1.異種異質物(allograft)如矽膠,Medipore,Gore-Tex,Supramid mesh等,它們的好處是,取得容易,不易被吸收,不必另開傷口,減短手術時間,但感染與突出卻一直是公認的併發症,研發廠商一直也在尋找完美的人工假體,希望降低上述的併發症。但是一直沒有完美的產品出現。

2.同種異質物(homograft),如AlloDerm,用人類捐贈的真皮,去除細胞與免疫因子,避免感染與免疫反應。現在在北美相當風行﹐但易被吸收﹐只能做自體軟骨的輔助材料。覆蓋在縱向耳軟骨上,可避免耳軟骨之不規則狀,影響鼻背之規則線條,此物原主要使用在燒燙傷病患,國內有代理商。Dr. Toriumi頗贊成使用,但Dr.Tardy則當面告訴我,他持反對意見,而主張用耳後筋膜取代,也可以省一些材料費,但施術醫師多一重手續。

3.自體移殖,主材料為,鼻中隔軟骨,耳軟骨,肋軟骨,舊疤痕,硬骨易被吸收,近年已少用。此類移殖負作用最少,是公認的事實,但手續繁複,相當耗時,肋軟骨移殖,甚至要全身麻醉與住院。舊疤痕,可遇不可求。

自體移殖與異質物孰是首選,一直是還是亞洲爭論的焦點,但自體移殖副作用少,較能創造自然的幾何曲線一直也是公認的事實,異質物的缺點,一直被注意的就是感染與位移,近來被關注的是,是否引發過敏體質的人,如過敏性鼻竇炎,併發瘜肉之鼻竇炎與其他免疫疾病,長程的過敏與免疫反應。美國的現代鼻整型重建自體移殖約發展20餘年,早期也是用矽膠或異體移殖,近年來各種研討會已經不再爭論那一種較為優先。北美上千頁的教科書,與數千篇的論文講的都是軟骨充填與縫合技巧。少見異種異質填充物的論文。

最近一期的整型重建關於鼻整型重建的論文,由史丹福大學的格魯伯教授提出,鼻背缺損厚度在3mm以下,可用兩層或三層鼻中隔相疊修補。鼻背缺損厚度在3mm至6mm之間,可用縱向排列的耳軟骨,鼻背缺損在厚度在6mm以上,則使用肋軟骨。

鼻中隔串聯用在些微缺損的鼻背,有時簡易的閉式手術,即可達到目的。縱向耳軟骨的特殊排列方式,適合80%的病人,並可將鼻中隔軟骨節省下來矯正鼻尖,不用上全身麻醉,不用住院。一般需時2-4小時。肋軟骨則用在厚度6mm以上的缺損,如馬鞍鼻,二次以上重開手術,厚皮膚等條件特差的病人,甚至鼻外傷或癌症重建需要在鼻部翻皮瓣的病人,肋軟骨的移殖,將提供良好的支撐與血液循環。鼻背週邊軟軟組織會包覆自體軟骨,形成較自然的幾何線條。

但加拿大多倫多亞當森醫師所提出的論文觀點,也應為所有做此異體異質醫師的參考「異質物較適合做容量的充填﹐而不適宜做結構的支撐」﹐鼻背是結構的支撐,鼻部是顎面突出點,對喜歡戶外活動與工作上易被碰撞者。選擇異質物,應該謹慎。

南韓的鼻整型與重建,相當發達,許多藝人有相當不錯的整型成果,經我仔細觀察,鼻尖投射的角度控制相當成功,鼻尖與鼻翼之間的關係位置,創造出小巧而有靈性的鼻子。鼻尖處理的好,整個鼻整型就成功80%了。因未有對照照片,是否本來就是A-的鼻型進階為A+,或是C級或D級的鼻子進階為A級。前者要比後者容易的多。







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