2004夏日案例之一

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●在鼻整型重建的范畴中,鼻背﹝鼻梁﹞移殖的材料选择,一直困扰着鼻整型与重建医师,主要选择有三种:

1.异种异质物(allograft)如硅胶,Medipore,Gore-Tex,Supramid mesh等,它们的好处是,取得容易,不易被吸收,不必另开伤口,减短手术时间,但感染与突出却一直是公认的并发症,研发厂商一直也在寻找完美的人工假体,希望降低上述的并发症。但是一直没有完美的产品出现。

2.同种异质物(homograft),如AlloDerm,用人类捐赠的真皮,去除细胞与免疫因子,避免感染与免疫反应。现在在北美相当风行﹐但易被吸收﹐只能做自体软骨的辅助材料。覆盖在纵向耳软骨上,可避免耳软骨之不规则状,影响鼻背之规则线条,此物原主要使用在烧烫伤病患,国内有代理商。Dr. Toriumi颇赞成使用,但Dr.Tardy则当面告诉我,他持反对意见,而主张用耳后筋膜取代,也可以省一些材料费,但施术医师多一重手续。

3.自体移殖,主材料为,鼻中隔软骨,耳软骨,肋软骨,旧疤痕,硬骨易被吸收,近年已少用。此类移殖负作用最少,是公认的事实,但手续繁复,相当耗时,肋软骨移殖,甚至要全身麻醉与住院。旧疤痕,可遇不可求。

●自体移殖与异质物孰是首选,一直是还是亚洲争论的焦点,但自体移殖副作用少,较能创造自然的几何曲线一直也是公认的事实,异质物的缺点,一直被注意的就是感染与位移,近来被关注的是,是否引发过敏体质的人,如过敏性鼻窦炎,并发瘜肉之鼻窦炎与其它免疫疾病,长程的过敏与免疫反应。美国的现代鼻整型重建自体移殖约发展20余年,早期也是用硅胶或异体移殖,近年来各种研讨会已经不再争论那一种较为优先。北美上千页的教科书,与数千篇的论文讲的都是软骨充填与缝合技巧。少见异种异质填充物的论文。

●最近一期的整型重建关于鼻整型重建的论文,由史丹福大学的格鲁伯教授提出,鼻背缺损厚度在3mm以下,可用两层或三层鼻中隔相叠修补。鼻背缺损厚度在3mm至6mm之间,可用纵向排列的耳软骨,鼻背缺损在厚度在6mm以上,则使用肋软骨。

●鼻中隔串联用在些微缺损的鼻背,有时简易的闭式手术,即可达到目的。纵向耳软骨的特殊排列方式,适合80%的病人,并可将鼻中隔软骨节省下来矫正鼻尖,不用上全身麻醉,不用住院。一般需时2-4小时。肋软骨则用在厚度6mm以上的缺损,如马鞍鼻,二次以上重开手术,厚皮肤等条件特差的病人,甚至鼻外伤或癌症重建需要在鼻部翻皮瓣的病人,肋软骨的移殖,将提供良好的支撑与血液循环。鼻背外围软软组织会包覆自体软骨,形成较自然的几何线条。

●但加拿大多伦多亚当森医师所提出的论文观点,也应为所有做此异体异质医师的参考「异质物较适合做容量的充填﹐而不适宜做结构的支撑」﹐鼻背是结构的支撑,鼻部是颚面突出点,对喜欢户外活动与工作上易被碰撞者。选择异质物,应该谨慎。

●南韩的鼻整型与重建,相当发达,许多艺人有相当不错的整型成果,经我仔细观察,鼻尖投射的角度控制相当成功,鼻尖与鼻翼之间的关系位置,创造出小巧而有灵性的鼻子。鼻尖处理的好,整个鼻整型就成功80%了。因未有对照照片,是否本来就是A-的鼻型进阶为A+,或是C级或D级的鼻子进阶为A级。前者要比后者容易的多。