婴儿与幼儿的中耳炎

首頁 > 健康专栏 > 婴儿与幼儿的中耳炎

●婴幼儿的中耳炎几乎95%以上是中耳积液,其它如急性耳膜发炎﹝耳膜发红﹞,或耳膜被撑破之流脓性中耳炎,不过是中耳积液的前驱症状或并发症,基层的耳鼻喉科医师,接触婴幼儿病患较医院的耳鼻喉科医师会多些,费点心,仔细拿掉阻文件视线的耳垢,检查每一个学龄前儿童的耳膜,不要有疼痛主诉或家长说婴幼儿会抓耳才看耳膜,应该都会有相当收获的。有经验的耳鼻喉科医师,才能对婴幼儿中耳炎,采取必要的内外科处理。

●要做中耳炎的研究,需有下列条件:
1. 去除耳垢的能力:没有去除耳垢的能力,无法正确诊断中耳炎,尤其是关键耳垢"key cerumen",档住耳镜光源在耳膜造成的反射柱,是造成误诊的重要原因,在无法在全身麻醉与显微镜下,为乱动与号哭的儿童夹耳垢与诊断,是相当困难的。
2. 丰富的通气管装置经验:常装通气管的医师,累积经验,才能正确判断做耳膜穿刺与装通气管的时机。

●中耳炎的诊断:
中耳积液的发作倾向大约有下列相对特性:

1. 兄弟姐妹或父母得过中耳积液。

2. 该病患曾得过积液一次以上。

3. 病童父母亲在家中吸烟。

4. 国内原住民儿童。

5. 冬春季,婴幼儿上呼吸道感染,或黄鼻涕病程较长时,如一周以上,易发。
婴幼儿的中耳炎是相当需要经验的,最重要的概念是:不能等耳朵疼痛了或脓液流出,才诊断出中耳炎,而诊断经验的累积有四大要素,第一是 「关键耳垢」的取出技术,第二是相当数量抽水案例,第三是装通气管的临床经验,最后是医师诊次够多,可以长期观察病患,病患也不会随便逃逸。

●有泡泡﹝空气、液体界面﹞的中耳积液,是相当容易诊断的,但100%全满的中耳腔的积液,或慢性浆液性积液,耳膜退缩,琥珀色积液,加上耳道太小﹝如6个月内的婴儿﹞,乱动、哭泣﹝耳膜泛红﹞,都会增加诊断的困难度,误诊是相当常见的,只是连医生自己都不知道而已。笔者在门诊亦有2%左右的积液,看不大出来,但再回来覆诊两三次,诊断率可达100%。

●中耳积液,倒底是急性,亚急性,或是慢性疾病,最简单的区分法是病程区分,三周内为急性,三周至三个月是亚急性,三个月以上是慢性,急性表征有,耳膜红肿,脓性积液,耳膜突出,耳膜破裂,脓液流出,当然疼痛当然表征,但非必然表征,笔者十年经验中,三岁以上会表达疼痛的儿童,只有20%表示耳朵疼痛、耳闷、听力差之较抽象之名辞,无法表达,但此亦验证许多北美的文献,形容中耳积液是无症状"silence"之疾病,仔细探讨,并非无症状,而是儿童无法因欧氏管阻塞症状,自行求医罢了。学龄前儿童的中耳积液,根据我门诊的统计,﹝耳膜红肿,有疼痛或流脓,明显症状的不算﹞,各种程度不同的积液,大约占15%,10-14天的抗生素治疗,约有10-20%不会痊愈,抽水是可以考虑的,抽水依旧复发,或内科抗生素治疗一个月无效,通气管装置是必要的,约暂所有积液病童的5-10%左右。虽然详细说明,一般家长警觉性并不高,即使台北市,亦有20%以上的病童未痊愈,因不明原因,即不再复诊,20%的婴幼儿,上小学前得过一次以上的中耳炎﹝许多北美的书上或期刊上都引用80%,不知是不是白人儿童的体质较易中耳积液﹞,上小学后,机率递减,但零星可见,这中间又以两岁半以下与四岁时初上幼儿园,机率最高.四岁下的婴幼儿无法像成人一般,马上在门诊看鼻咽腔,如果是鼻咽癌,大概都要等颈部肿块出来,三期以上才会发现,所幸这种病例很少,十年内在我的社区,不曾见过。

●有相当比率的孩童没被诊断出来,或没用对的抗生素,因鼻涕退去,或感冒缓解而在未诊断出来的状况下痊愈了。这绝对是事实,所以有议者说:「反正最后总是会好,何必那么认真去诊断」,但是如果全都没有诊断出来,就会有些孩子产生慢性中耳炎,永远影响听力的并发症,尤其是一些该装通气管却没有装的婴幼儿,这往往是多年以后的事。耳膜的光反射与颜色与是诊断的唯一要素,鼓室图有参考与存证的功能,太小或会哭泣的孩子无法做。

●中耳炎的治疗

内科治疗:
婴幼儿的中耳炎95%以上都是中耳积液,单纯的耳膜泛红或流出脓液者相当少见,前者可能只是积液的前驱症状,常伴随疼痛,有时发展成积液,亦有时跳过积液阶段,直接痊愈,走那一条路,取决于病童感冒症状的轻重,说更明白一点,应是鼻腔内黄鼻涕的多寡与欧氏管的负压而定。

至于脓液流出,常是耳膜撑破的结果,多为脓液,少数为浆液,脓液破出有时反而解除了疼痛、闷胀、甚至于发烧的症状,幸运的病童﹝通常是没有黄鼻涕的孩子﹞,可能就痊愈了,但更多的例子是,治疗后,耳膜破孔闭起来,继续发炎,重新循环进入中耳积液的病程。

同一病程中,脓液性与浆液性中耳积液有时会互相转换有人认为「不当」的擤鼻涕动作诱发中耳积液,但笔者比较倾向一周以上较长病程的黄鼻涕才是最重要原因。

肺炎球菌,与流感嗜血菌是公认的两大积液菌种,因为要抽出积液送培养一周后,才会有结果,90%以上的婴幼儿同一病程10天内科治疗,或第一次抽水,往往积液就好了,所以培养的结果大多没甚么用,学术研究意义大于临床服务病人的意义。

抗生素的使用大多数的时候是必需的,病毒性的积液,很少,且不易被证实﹝要抽水培养一周才可知﹞,新一代抗生素被强力推荐,抗生素有效与否,不能只取决菌种对药品的耐受性,其它如气候是不是极不稳定或及极冷,婴幼儿的鼻腔内的鼻涕性质,如颜色,浓度,量与病程,小病人的免疫力是不是很差,另外例如鼻内构造异常,引起的慢性鼻窦炎,间接引起的中耳积液,要先解决慢性鼻窦炎,但小孩鼻子太小,慢性鼻窦炎亦不易诊断,断层扫描虽能正确诊断,但又好象杀鸡却拿把牛刀,筛窦﹝婴幼儿其它鼻窦发育不全﹞与黏膜之分泌黏液的杯状细胞细菌感染,被强烈怀疑。

中耳积液,中途痊愈,抗生素到底需不需要用满10-14天,以我多年的经验是「没必要」,吃药会好的病例,10天内就会好,实时停药,复发案例也不多,除非又再一次感冒,鼻腔充斥黄鼻涕。不会好的病例,吃一个月抗生素也不会好,两周到一个月的病例,直接抽水的交替应用,可以降低吃药的天数,只是病童要痛一下,家长不要舍不得。

外科治疗:
抽耳积水与装通气管的时机:

前者两周抗生素治疗无效即可抽水,孩童会痛得哇哇叫,是相当经济又有效的,90%以上的病童﹝尤其是无黄鼻涕者﹞,一次抽水就会痊愈,若三次抽水未痊愈,就应考虑装管,装管病患最好多考虑如抽出之耳积液的性质,如偏向急性期如黄脓之浆液可以缓一些, 偏向慢性期如黏液性积液,病史又相当长者,适合立刻装管,不要再吃冤枉的抗生素,通气管约一个月内科治疗无效,一年复发三次以上﹝一年当中有三个月在吃抗生素﹞,医师可依耳膜的颜色,决定要不要装管,一劳永逸,不应只拘泥于书本上的适应症,单次发作,等三个月才装通气管,抗生素吃三个月,实在太长了,也不是那么恰当,若两周内科治疗,完全无效,鼻腔若无黄鼻涕,建议先抽水两三次,看看是否反复复发,一个月应该是差不多的数字。通气管装置的经验,有助于验证门诊各式不同中耳积液的诊断。

雷射耳膜烧灼术:
应可定位在任何急性期或慢性期之婴幼儿皆可用,它的好处是:

1. 不甚疼痛,不需全身麻醉,门诊即可完成。

2. 3-4周痊愈,若幼童喜欢水上活动,较不受限制,通气管要装半年至一年半,耳朵不能碰水。

3. 任何急性期或慢性期之婴幼儿皆可用,可减少吃药天数。
它的缺点是:
价格昂贵,耳膜封闭时间短,常发作的病童可能要常常做,此类孩童还是宜装通气管,较能维持长期的效果。

住院治疗或抗生素注射:
以耳鼻喉科医师的观点而言是不需要的,除非婴幼儿不愿进食或有其它并发症。

●中耳积液的并发症:
短期的积液虽会让小孩听力暂时丧失20-30分贝,只要积液消退,这些都是可逆性的,最怕未被诊断出来,小孩又不会说,大人又粗心大意,未查觉小孩听力异常,耳内沾黏,慢性中耳炎,胆脂瘤就会永远重创儿童的听力。这种损伤会60-70分贝以上。

●中耳积液通气管装置的并发症:
极少数儿童会有耳膜纤维化或耳膜穿孔现象,尤其是曾多次装管之病童,更易发生,但比率不高,比起积液的并发症,就更显得暇不掩瑜了。