男性的鼻整形手术(Male Rhinoplasty)

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Rod J. Rohrich, M.D.; Jeffrey E. Janis, M.D.; Jeffrey M. Kenkel, M.D.

●学习目标:在学习完这篇文章以后,参与者应该能:
1.讨论男性和女性的鼻子之间的审美观差别。
2.描述在男性病人中最常观察到的畸形。
3.讨论警告标记,其提醒医师,病人不是那么理想性地对于手术的干涉。

●鼻整形手术是所有整形外科手术中最复杂且最具挑战性。男性病人的复杂性渐增,因为他们相对而言倾向有较多非特定性的抱怨,这些抱怨是典型的苛求,而且被视为于诊视时较不周到。对于外科医生而言,要证实男性病人在手术前具有实际的目的是苛刻的,而且外科医生必须确认已经听到且了解所有的风险、益处及选择。重要的是要维持男性的鼻整形手术病人之男性特征。过度地鼻背削减或是鼻尖细腻会产生不满意的结果。男性鼻子的适当评估、外科手术计划、手术中的技术及手术后的治疗等的理解性讨论将被发表。这些工具应可使整形外科医生制作出相对于脸部其它部位之平衡且谐和的鼻子。

●事实上对于所有想要整形外科手术的病人而言,在手术前辨认病人有可能性不切实际的期待是具决定性的,且也陈述出问题。Gunter确认下列13个标记可以指出病人的基本心理学争议点:
(1) 破相最小;
(2) 身体外型的妄想扭曲;
(3) 身份的问题或性别的矛盾;
(4) 对于想要外科治疗之困惑或茫然的动机;
(5) 对于其外科治疗后之人生状态的非理想性期待;
(6) 缺乏在社交或情绪关系上建立的历史;
(7) 未解决的悲伤或危机的情形;
(8) 抱怨现在的不幸是因为天生的外表;
(9) 过度关心老化﹝一位较老的神经质男性﹞;
(10) 突然对构造上的厌恶(特别是较老的男性);
(11) 对于权威的敌意及抱怨的态度;
(12) 找医生就诊的历史且不满意他们;
(13) 偏执想法的征兆。Gorney使用字头的组合SIMON(single, immature, male, overlyexpectant, and narcissistic)来描述潜在问题的病人。

●通常男性比女性较不了解其畸形,甚至他们需要较多时间困难地叙述他们想要的改变。这个趋势结合对于男性病人选择性听取的趋势,将使医师在一开始会诊时决定病人的目标与确立他们是否实际时更为重要。建议对于这些病人进行紧接着的第二次会诊,发展一实际性的手术计划,而且确定病人了解期待的程序。

●结合标准的前面、侧面、斜面及底部的照片,以及计算机绘图,对于手术前的外科计划是重要的。计算机绘图可使病人较为了解怎样的结果可被实际地期待。其强调脸部协调的重要,而且可使病人在决定最后的外科结果时成为主动的参与者。这个工具对于男性鼻整形手术病人而言特别重要。然而,我们要强调的是计算机绘图不适用来表示或保证外科手术的结果,计算机绘图只是教育的工具,而且每一位病人必须签署一份通知同意的表格来确认此事实。

脸部的分析

系统及细心地分析脸部来诊断问题及决定行动的最佳疗程是很重要的。所建立的脸部结构比例及关系形成美观且愉悦的脸。我们简短地叙述白人女性病人的这些关系,而且指出何时男性与女性的比例不同。

 

1. 水平线紧连着颏点、鼻基、眉毛(水平于眼框下的凹口)与发线将脸部分成三份。脸部的上面三分之一对于鼻脸诊断的目的而言是最不重要的,因为上部线随着发型而改变。脸部的下面三分之一分割为上面三分之一与下面三分之二,上部线是在嘴连合的水平线;中间线是穿过唇颔沟槽的横线;下部线在颏点。中间线将口裂中点至颏点的距离分成1:2的比例。Byrd与Hobar计算鼻的长度等同于口裂中点至颏点的距离,其为鼻尖至口裂中点的距离的1.6倍。

2. 决定自然的脸部水平面是由,划一条线垂直于均衡地投影于眼睛直视时之头部的垂直线,这或许与法兰克福线(Frankfort's line)不一样。

3. 对于鼻子本身,任何鼻的误差标记都应该注意。从眉中间的区域至颏点画一条线应该均分鼻梁、上唇及邱比特的弯(Cupid's bow),对于病人正常咬合时,中间线是一条垂直线通过两中间门齿。

4. 鼻背是藉由两条轻微弯曲、分开及美观的线来描绘轮廓,其从眉弓中间的隆起延伸至定义的端点。男性的鼻背倾向于宽且直,且眉弓隆起处较不凹。

5. 骨基的宽度应该为正常翼基宽度的70 %至80 %,翼基宽度基本上应相等于两目间的距离。如果骨基宽,之后需要动态雕塑骨头来缩短鼻背。男性患者倾向拥有较宽的骨基,但是重要的是不要过度缩短鼻背,因为这可能导致鼻子的女性化。

6. 翼基的宽度主要应相等于两目间的距离,如果翼间的宽度比两目间的距离大,就必须决定此结果是导因于翼间宽度的增加或鼻翼外张。正常白人男性患者的鼻外张是翼基外3公厘,如果外张超过翼基外3公厘,就须考虑切除翼基。此发现应不同于过宽的翼间宽度。如果翼间宽度过宽,有必要进行鼻孔支架的切除。翼缘应估定为对称且于下部一侧的外部轻微外张。

7. 鼻缘与鼻柱的轮廓应像海鸥温和的飞行,且前视时鼻柱在鼻翼边缘的正下方。

8. 于底部视图的鼻基轮廓应表现成正三角形,小叶相对鼻孔的比例应为1:2。鼻孔应为轻微的泪珠形状,且其从底部至顶部的长轴轻微地位于中间方向。

9. 鼻前角度(根)的位置与深度应在侧视图注意,鼻根应位于眼睛自然注视时的上睫毛线与上眼睑折层的中间。对于女性而言,美观的鼻背应大概于从鼻根至定义之端点的线2公厘后且平行之,但对于男性应该稍微高一点。

10. 具有正常上唇突出的患者之鼻尖突出的估计为,从翼-颊接合点至鼻尖划一条线。如果50 %至60 %的鼻尖位于邻近上唇最突出部位的垂直线上方,则此鼻尖突出是正常的。如果比例超过60 %,则鼻尖太过突出,且需要削减。理想的鼻长度估计为一鼻长对鼻尖突出的比例,根据Byrd与Hobar的分析,鼻尖突出等于0.67倍的鼻长度。

11. 当评估鼻尖突出与鼻背,即可估计鼻尖上端的断裂程度。轻微的鼻尖上端的断裂较适合女性,但不适合男性。这样给予鼻子更明确,而且分辨鼻尖与鼻背。

12. 藉由测量鼻与唇的角度可以估计鼻尖旋转的程度。此角度是由一穿过鼻孔最前端与最后端的直线所形成,其切过垂直线。在女性中此角度为95至105度,在男性中为90至95度。这是对照鼻柱-唇的角度,其是由鼻柱与上唇的接点所形成。在这个区域增加饱满通常可藉由突出的尾端隔膜,而且给予增加旋转的错觉,虽然鼻唇的角度是正常的。

13. 鼻柱-唇的角度通常是45度。

14. 唇与颊的审美观关系是由估计而来。上唇应大概突出2公厘于下唇前。Byrd与Hobar决定理想的颊突出,藉由划一条从理想鼻长度一半的点之垂直线,切线至上唇的朱红处。对于女性,颊须在此线后2至3公厘;对于男性,颊须突出此线。通常男性的脸比女性的脸倾向较为重、方且明显。主要的区别如下:
(1) 男性的鼻背倾向较宽且直,且眉弓隆起处较不凹;
(2) 男性鼻背位于沿着鼻根至定义之端点的线﹝相对于女性为在线的2公厘后且平行之﹞;
(3) 应该没有鼻尖上端的断裂;
(4) 对于男性应该有轻微的鼻尖旋转(90至95度,相较于女性为95至105度),且因为鼻背较长会导致鼻孔较少露出;
(5) 颊较为突出,突出于一垂直线,其从理想鼻长度一半的点切线至上唇的朱红处﹝相较于女性为此线后2至3公厘﹞;
(6) 鼻尖较宽且较为球状;
(7) 男性患者的皮肤倾向较厚,限制可改变的量。

手术目的与技术

男性的鼻整形手术的主要目的为产生细微的变化,使得鼻子表现自然且保持脸部的协调。通常在男性的脸上有一个小鼻子是不适当的。

鼻子的缺陷可分类为审美上的或外伤的,外伤的缺陷又可细分为获得性或医原性。矫正缺陷包含削减突出的鼻背隆肉;缩短鼻基;细致鼻尖综合体;且矫正老化与人种的鼻子。男性病人经常得益于鼻背隆肉的削减、鼻尖的修饰及骨头切除。隔膜重建、收集软骨移植物及鼻甲整形术或许可以选择的案例来表示。

鼻背隆肉的削减

使用具有组合的鼻背外科技术之开放性方法,骨架化后维持骨头侧壁的骨膜贴覆,来帮助提供鼻锥于切骨手术后所需的外部支撑。避免鼻内瓣膜机能不全的方法为保持隆肉的切除为额外黏膜,因此减少结疤较晚。此额外黏膜的切除也提供闭合的空间给鼻背或展开移植物来安全置放。

较小的鼻背隆肉削减﹝小于3公厘﹞可以藉由简单掏空来完成。修剪上部外侧的软骨也是有必要的,可以避免外侧丰满。较大的削减﹝大于3公厘﹞需要次黏膜的穿过,以及从隔膜尖锐的释放出上部外侧的软骨,此可帮助避免伤害软骨与软骨黏膜。开放性的顶部缺陷伴随着大的隆肉削减,可藉由鼻背的覆盖移植物或侧边的经皮切骨手术。

无法维持中间的腔拱会造成缺陷以及内部鼻阀的机能不全。展开的移植物可用来帮助维持内阀、稳定隔膜﹝避免反转的V或马鞍鼻缺陷﹞以及鼻背的美观线条。这些移植物通常由隔膜的软骨所获得,而且被设计测量为大约25至30公厘 ×3公厘。他们的尾端被放置于隔膜的角度﹝如果不需要增长鼻子﹞,或是延伸超过﹝如果需要增长﹞。

鼻尖修饰

对于男性病患来说,鼻尖的修饰与明确是更具挑战性的,因为其上较厚的皮肤,其限制可产生改变的程度。一渐进的方法包含使用圆柱壮支架、缝合技术以及鼻尖移植物。

切除较低侧边软骨的边缘可中间化所定义的鼻尖点。如果鼻尖突出需要进一步的修饰,那就可以使用圆柱状支架。两种支架曾被叙述,命名为浮动支架(floating strut)与固定支架(fixed strut)。浮动支架放置于内侧鼻腿间,大约在鼻椎前方2至3公厘;而固定支架放置于鼻椎。两种支架都被固定于中间及内侧鼻腿的接点。浮动支架最常由隔膜软骨所成形;而肋骨移植物最常使用为固定支架。这些支架倍设计测量为大约25公厘 ×3公厘。

进一步的修饰可由鼻腿间、鼻穹间及经鼻穹的缝合来完成。鼻腿间的隔膜缝合从侧边的鼻腿延伸至内侧的鼻腿。这个缝合技术是唯一使用耐久的纯净5-0缝合线。鼻穹间的5-0聚对二氧六环酮(polydioxanone)缝合线可被用于增加鼻尖突出或是增加鼻下尖端的柱状突出或明确。这些缝合线被放置穿过鼻穹的内壁,然后拉紧来减少鼻穹间的距离。经鼻穹的缝合技术包含5-0聚对二氧六环酮缝合线,以褥垫式的方法放置于鼻穹的内侧表面至侧边的表面,然后再绕回一次。此技术可用来矫正鼻穹的不对称。缝合线可成双于相对的较低软骨,而且缝紧来缩小定义的鼻尖点,而且可避免鼻翼凹陷,特别是厚鼻肤的患者。

最后如果需要的话,鼻尖移植物可被用于强调定义的鼻尖点,而且使具有特别厚皮肤之男性病患增加突出。好几种不同的移植物已被描述,包含叶下移植物(infralobular graft)、覆上移植物(onlay graft)及结合移植物(combination graft)。然而,要小心使用避免过度修饰的鼻尖,那会使鼻子女性化。

切骨手术

宽骨头的鼻穹、开放式的顶端缺陷及不正常的鼻骨可藉由经皮的切骨手术来矫正。我们的偏好是以经皮的不连续技术来完成切骨手术,使用尖锐的、2公厘及直的切骨刀。切入的位置位于鼻与脸的沟槽,位于眼框周围的水平位置,平行脸的上颔。重要的是将手术刀靠近骨膜,而且在实施真正的切骨手术前侧面地挥刀,避免伤到角小管。通常会实施low-to-low的切骨手术。有时会需要实施内侧的切骨手术,借着将7公厘的手术刀置于鼻中隔的骨头接点,而且切骨至眼角内侧的水平位置。

通常切骨手术应计画成骨基为翼基的75%。要避免青枝骨折(greenstick)切骨手术,因为其相较于完整切骨手术较不精准。对于鼻子的外科伤害可能需要切骨手术复位鼻骨,使骨膜离开侧边的鼻骨来控制且预防粉碎性骨折。

隔膜的重建与软骨移植物的收集

在鼻整形手术中隔膜是理想的软骨移植物的收集来源,因为其极接近手术区域,而且极少有捐赠者部位的不健康。收集移植物时要维持L-支架,保存10公厘的鼻背隔膜与10公厘的尾部隔膜来支持较低的鼻穹。重要的是要注意实施切除隔膜于次软骨膜的平面。

下部的鼻甲整形手术

对于具有鼻信道阻塞病征第二级至下部鼻甲肥大而妨碍医疗的患者,要实施前面二分之一的次黏膜切除至下部鼻甲的二分之一。实施切除是藉由发展黏膜与骨膜的皮片,暴露鼻甲骨,而且切除适当的量。置换皮片于切除后。重要的是要注意鼻甲骨切除要限制于前面部分,主要是避免出血的并发症。

手术后的治疗

通常预期的手术后疗程与特定的手术前及手术后指导,都会与第一次诊视的患者来复查。所有的患者都被给予下列的处方:
(1) cephalexin﹝500毫克,三天每八个小时口服一次﹞;
(2) Medrol Dosepak(Pharmacia and Upjohn, Kalamazoo, Mich.,服药七天,减少手术后的水肿);
(3) hydrocodone或propoxyphene﹝依需要每四至六个小时服药一次,治疗手术后的疼痛﹞;
(4) 正常的盐水鼻喷雾﹝治疗手术后的鼻充血﹞。

患者在外科治疗后会被立刻要求以至少两个枕头抬高他们的头,或是保持其头部与床为大约45度,来帮助减少手术后的肿胀。患者也被教导在最初48小时应用冰袋于他们的眼睛。他们被教导在外科治疗后的肿胀是正常的,而且在48至72小时会达到最高点。在男性患者中延长的肿胀较为平常,而Steri-Strips (3M, St. Paul, Minn.)在手术后使用两个星期来减少水肿。外科医师必须于手术后的诊察时,向患者再次保证解决此肿胀与伴随的褪色。虽然有些鼻子在6至8星期间有很好的外观,有些可能在一年内仍然会肿胀。然而,在2至3星期后肿胀通常对于一般人已经不明显,但对于患者就不是如此。

患者被建议依需要更换鼻下的滴垫,直到排水停止,此时即可不使用滴垫与胶布。并不鼓励摩擦或涂抹鼻子,而且在手术后患者被教导避免以鼻子吸或吹。在这段期间内打喷嚏应该透过嘴巴。鼻夹板应保持干燥,洗头发时患者应向后倾斜在水槽上,就像在美容院一样。

在外科治疗时应较适合流体食物,在接下来几天可以进步到软的与一定的食物。在手术后的两星期,患者应避免苹果与玉米棒类的食物(那会需要嘴唇的过度动作)。

正常的盐水鼻喷雾与不用处方的oxymetazoline鼻喷雾都应可用于减少最初两星期鼻子的淤血。如果患者无法透过夹板获得空气,他们被鼓励透过嘴巴呼吸。如果患者历经重大的淤血,应可授权使用诊所的吸取。

患者在手术后一开始的5至7天接受诊察,此时鼻夹板与缝线都可于诊所拆除。在诊察时鼻子﹝特别是鼻尖﹞可能会出现肿胀与面向上,鼻尖也会感觉麻木。这两种情形皆为预期的且可随着时间解决,在3至6个月后正常的知觉就会恢复。至少四个星期,患者不允许使用任何东西,包括眼镜,放置于鼻子上。眼镜应以胶带固定在前额。可以戴隐形眼镜,只要肿胀减少至可以简单地置入﹝通常手术后少于5至7天﹞。

当拆除夹板后,以肥皂温和地清洗鼻子,而依需要实施局部的皮肤照料。患者被建议避免阳光直射,可藉由戴宽边的帽子及遮光剂﹝皮肤保护系数15或以上﹞,如果他们需要长时间再太阳下时。

最后,在手术后三星期患者被指导禁止激烈的活动﹝增加心跳大于每分钟100下﹞,他们在手术后两星期允许缓慢地增加活动的程度,在第三个星期后达到正常的手术后活动的程度。患者至少在手术后四个星期应避免碰撞鼻子。

我们随访的行程开始于外科治疗的晚上,打电话给患者。我们在外科治疗后的5至7天在诊所诊察患者,然后在第三与第八个星期再诊察一次。我们继续在手术后的第三、六、十二个月监控患者,而且之后每年一次。