真皮组织移植应用于鼻整形重建之文献回顾

首頁 > 文献 > 真皮组织移植应用于鼻整形重建之文献回顾

Bulent Erdogan, M.D., Asuman Tuncel, M.D., Gokhan Adanali, M.D., Orgun Deren, M.D., and Meltem Ayhan, M.D.

安卡拉,土耳其

●随着鼻增长所引起的外伤或鼻整形外科手术,向许多整形外科医生提出一个挑战性的问题。最近,异体移植(allografts)及自体移植(autolouous)组织被使用来鼻增长,然而,一个理想的技术尚未被描述出,因使用身体不同的部分来增长虽然较佳,但对于鼻增长而言,尚无描述纯粹使用真皮移植。于1994年至2000年间,作者们在他们的医院使用真皮移植完成90个病人的鼻增长,而且追踪病人6个月至8年。在本文章中会呈现使用真皮移植之鼻增长的较早及较晚之结果,且其优缺点将以文献回顾方式来讨论。所得之结论为:对于鼻增长来说,易得之真皮移植可为适当且选择性的方法,虽然其并不常使用于此目的。(Plast. Reconstr. Surg. 111:2060, 2003.)

●鼻整形的结果以及病人的期待会随着时间及文化而改变,所以很难描述理想的表现方式,但可以确定的是应以近于自然的方式表现。因此,较佳的是手术后不会显示出任何外科手术的记号。虽然审美观会随着不同的人、社会及时间而改变,但增长通常需要达到自然的表现方式。鼻增长整形术可被第一次或第二次完成。自体移植(autologous)、同种移植(homologous)及合成材料已经被使用在鼻增长,但没有一种材料较优于其它,因为所有的材料都有其优缺点。结论是目前为止并没有描述出理想的材料,而许多外科医生较喜欢使用某种材料的原因也并不清楚。
我们已经使用真皮移植8年的时间,处理过90个病人。我们的认知是没有文献报导已使用真皮移植于鼻背增长。在本文章中会呈现使用真皮移植之鼻增长的较早及较晚之结果,且讨论其优缺点。

●病人及方法
我们于1994年至2002年间完成90个病人的鼻增长整形术,其中8个为男性而82个为女性,且其年龄分布为18至49岁。我们使用结合柱状隔膜软骨支柱(columellar septal cartilage strut)的背部真皮移植,伞状的移植物(软骨或真皮)被用来凸出所有病人的鼻尖,之后追踪病人6个月至8年的时间。
○32个病人(36 %)因其天生的状态,故为第一次历经鼻整形手术,而58个病人(64 %)因其之前的鼻整形手术或外伤,故为第二次历经鼻整形手术。
随着切骨手术(osteotomy)后我们使用真皮移植于37个病人(41 %),但是35个病人(39 %)使用卷筒状的真皮移植却无经历切骨手术。之后的那群病人有马鞍鼻(saddle-nose)畸形。真皮移植被使用来覆盖18个病人(20 %)之软骨骨架的不规则。21个病人(23 %)在约一年内需要进一步的鼻增长。
○真皮移植物可从任何之前手术造成的伤疤来收集,如果没有伤疤,移植物可从股内(intragluteal)及鼠蹊部位(inguinal)获得。收集来的移植物之上下两端以5-0的肠线(catgut)缝合固定在鼻背皮肤。对于具有马鞍鼻畸形的病人,真皮移植物被卷成筒状固定在鼻子的皮下表面上(卷筒状的真皮移植物)(图1至3)。每个病人的鼻子在手术后以绷带及夹板固定8天。
○结果是依照病人满意度的报告及请求9位独立自愿者的意见来评估。随机选出9位外科单位的护士,评估每位病人10张手术前后的照片,护士对于手术后结果的意见归类为完美、满意及不满意三类。外科团队对于手术前后照片的评估虽与自愿者的评估类似,但考虑主观因素,故并不列入纪录。病人使用相同的方式来评估结果,而他们的结果也与志愿者相似。

●结果
手术后初期的评估(手术后6个月)显示,73位病人(81 %)以及自愿者评估的79位病人(88 %)满意结果。4位经历第二次增长的病人不满意结果。可由数据图表中获得81位病人(90 %)满意其增长。
○手术后末期的评估(手术后2年内)证实64位病人中的51位(80 %)仍然满意结果(图4至10)。我们对这些病人中的6位实施进一步的手术来放置真皮移植物。经历再次手术的病人当中,我们仅发现极少之(而且不足够的)鼻背软组织的增加。对经历再次手术之病人的真皮移植物进行组织病理学(histopathologic)检验,我们发现有纤维化(fibrosis)的现象。对于其移植物是从之前的伤疤所收集而来的病人,我们发现真皮移植物的吸收速率最快。在所有的病人当中并没有发现生成血种(hematoma)或严重集中的现象。

●讨论
众所皆知人们及社会对于身体吸引力的标准会随着许多因子而改变。很久以前鼻子的美学已经被关注,而增长的概念也特别于1980年代后出现于文献中。
○鼻增长可分类为两类:第一次及第二次,适合第一次鼻增长的病人为其天生的情形;而适合第二次增长的病人为其因为之前的鼻整形手术或外伤的情形。
○增长方法可以根据外科技术及所使用的材料来分类,外科技术为直接增长或结合切骨手术的增长,而可使用来增长的材料有:骨头、软骨、真皮脂肪移植物、自体移植物、异体移植物、合成材料以及这些材料的综合使用。本研究中我们使用背部的真皮移植物来增长。此外,我们使用柱状隔膜软骨支柱的移植物,而且在每个病人的鼻尖放置伞状移植物(软骨或真皮)。
○自体移植的材料已被广泛的使用在人类的增长。Sch?ller以自体移植的脂肪移植物重建伤疤及萎缩。Erol以注射组织结合物(真皮加脂肪加筋膜)可获得良好的结果。然而,Conley与Clairmont报导他们于肿瘤切除后使用真皮-脂肪移植物来重建,其吸收速率大概70 %,而且他们尝试调查研究其它材料。Davis团队使用真皮-脂肪移植物来重建脸部轮廓缺陷,并达到良好的结果。除此之外,以真皮-脂肪移植物重建凹处及恢复暴露的下颔,也都已经成功地完成。
○纯粹的真皮移植物的再吸收速率比真皮-脂肪移植物来得小,不过真皮-脂肪移植物的缺点为会形成囊肿以及再被吸收。因此,纯粹的真皮移植物较适合用于鼻增长整形术。我们尚未发现整形外科的文献中使用真皮移植物来做鼻背增长。
○根据Gubisch的经验,他主张应只有自体的材料可被用来做鼻增长。Leaf使用表面肌腱膜(muscloaponeurotic)系统的移植物来矫正皱纹切除手术(rhytidectomy)后的病人之鼻的不全及马鞍鼻畸形。在一系列经历因为鼻顶缺陷而做鼻整形术的57位病人中,Baker与Courtiss报导最有效率的治疗方法是使用颞筋膜(temporal fascia)移植物来覆盖软骨骨架。Ioannides与Fossion强调,当重建因为外伤引起的鼻缺陷以及所选择出病人之鼻整形手术,相较于其它自体移植组织,自由颅骨膜(free pericranium)较优。
○自体的软骨已经被广泛使用于鼻增长。事实上,Bateman与Jones偏好自体的软骨,因为其不会引发免疫反应,且较无感染及突出的风险,也较容易取得。然而,他们强调需要高的修正速率。另外一个使用自体软骨的研究调查者为Peck。在他一系列的152位病人中,他使用耳壳、隔膜或低侧的软骨,且报导获得结构上与审美观上良好的尖端凸出。Monasterio团队使用软骨移植物来做经历第一次鼻整形的430位病人之鼻背与鼻尖的增长,其具有厚皮肤的小鼻子。他们报导这些移植物在长时间后不会被吸收且可维持希望的形状。Endo团队以耳壳软骨完成1200位病人的鼻背增长。Gunter与Rohrich以及Song团队分别在其研究中报导,以悬臂肋骨(cantilever costal)软骨移植物进行第一次及第二次的鼻整形手术,皆获得满意的结果。Beekhuis与Colton注意到成功鼻整形手术的关键点在于尖端的支持及凸出,而他们使用软骨移植物来完成。Constantian主张鼻背与鼻尖的移植物可以缩短或增长鼻子,而且改变鼻子的对称、各人种鼻子的特点及鼻背与鼻尖的比例。
○Duarte团队塑型隔膜软骨移植物、有斜度之同种软骨移植物及顶点-轴柱(apex-columellar)软骨移植物,来重建具有厚皮肤的鼻子。鼻增长的调查研究继续。在一系列2365位病人中,Erol报导可获得满意的结果,当使用一小片以技术性包覆Surgicel的软骨,其称为Turkish Delight。他发现以Surgicel包覆压碎的软骨,当于第一次或第二次鼻整形术时置放于骨顶,将形成平顺的表面。Kridel与Konior、Lefkovits提到以放射线处理的同种移植软骨用于增长,可获得满意的结果。Godfrey使用morsalized软骨移植物来做鼻背增长。
○使用自体移植组织来增长又重新引起兴趣。Gurley团队使用结合坚固固定之自体之肋骨的软骨移植物,用于儿童之发育不全的鼻子。然而,这些案子的三分之二,其移植物需要被移除,因为螺栓会腐蚀或变得可见。在一系列363位病人中,Jackson团队使用头盖骨来做鼻增长(为了重建先天的状态或重建之前的鼻整形术或外伤),而且报导获得良好的结果,除了一些因为捐赠者区域的并发症。Parsa以裂开的头顶移植物完成62位东方病人的鼻增长,而且提出这些移植物是另一种外科移植物的选择。Deva团队注射硅胶于需要中等高度鼻子的病人,而且报导其具安全及有效。Owe团队建议整形移植物在最初24个月可能会引发并发症。Pak团队声称用于鼻增长的硅胶移植物,只能小心地用于挑选过的病人,因为这些移植物之后的并发症。Juraha使用Protaplast II用于101位病人,且其被认为相对于其它移植物为一良好的选择。Niechajev以Medpor获得良好的结果,其为一多孔的聚乙烯移植物,在移植入软组织之后,很快地导致胶原沉淀。
○Gore-Tex已经被数字调查研究者使用于第一次增长、第一次及恢复增长以及软骨,然结果尚未明确。Gryskiewicz团队尝试去找出理想的移植物,而且描述以AlloDerm覆盖之移植物用于鼻增长,于58次的第二次鼻整形手术后得到满意的结果,虽然有部分的移植物有再吸收的现象。Regnault主张结合耳壳软骨之穿孔硅胶,可于经选择的病人中获得良好的结果,而且该软骨移植物适合于小凹陷的重建以及鼻尖增长。
○根据我们的认知,之前并没有文献使用真皮或脂肪移植物来做鼻增长。研究已经被引导于以真皮-脂肪移植物重建一些畸形。Bonavolonta团队为首先以从periumbilical区域获得之真皮-脂肪移植物,完成anophthalmic socket的重建。Conley与Clairmont完成增长,而且放置一自由真皮-脂肪-筋膜移植物至皮下组织,来矫正癌症的根绝以及天生或外伤的缺陷,然不幸地,其再吸收速率为70 %,所以他们建议其它的组织。Davis团队以自由的自体真皮移植物重建21位病人的脸部轮廓缺陷,而且报导14位获得成功的结果,但是他们观察到5位病人有再吸收的现象,而2位有上皮的囊肿。Lambert团队于其犬类研究中,以真皮移植物覆盖暴露的下颔。从真皮、筋膜及脂肪获得之微米移植物与厘米移植物,可被混合及注射入任何区域。Erol强调包含真皮与筋膜的移植物较优于脂肪移植物,基于移植物的纯活与组织的品质。然而,根据Regnault与Sch?ller提出的报导,于治疗伤疤与萎缩时,自体脂肪移植物可获得最佳的结果,而且脂肪抽出移植物最适合用于此种治疗。
○Guyuron调查研究87位病人的鼻整形术动态,而且获得结论:(1)鼻根的缩短会增加intercanthal的距离,因此,使鼻子看起来比较长;(2)鼻梁缩短使鼻子从前方看起来比较大,而且鼻尖看起来取代轮廓中头部的方向,但是鼻梁增长则表现出相反的情形;(3)缩窄鼻孔会导致鼻翼边缘的配置,而移除鼻旋会使上唇看起来较长。根据这些基础,可获致结论:鼻尖、鼻背、鼻额头的角度须被维持。虽然Maas团队提出自体移植组织为增长及重建的最佳方案,但他们强调可以使用除了自体组织的移植物,因为这些组织具有再吸收的风险,而且无法长时间维持其形状。Rohrich强调鼻皮肤松弛、鼻尖塌陷,及相对的鼻背凸出,会发生的原因是因为病人在经历鼻整形手术后几年内改变了空气信道及骨头结构。Sheen与Erdogan主张使用移植物来支撑所有病人的鼻尖。Sheen描述鼻背移植物,而且提到自体材料的优点,特别是其研究中的软骨。在目前的研究中,我们使用从软骨及真皮收集而得之伞状移植物,用于所有鼻整形手术中来支撑鼻尖。

 

●结论
○骨头、软骨、自体移植物及合成材料已经使用于鼻增长。调查研究者仍然在寻找理想的材料。我们使用于鼻增长之真皮-脂肪移植物可被用于身体中的任何部位。这种移植物可以很容易地被永远固定于接受移植者的鼻背皮肤。这种移植物不太可能被取代,因为它可以适当地配合接受移植者的信道,而且可以快速地与周围的皮肤交互作用。
○使用于鼻增长之真皮移植物有很多优点。首先,它很容易获得有规则的轮廓,而且应用于外科手术上。其次,它可以校正因为第一次鼻整形手术后所产生的轮廓缺陷。第三,他可以很容易地获得形状。最后,这种移植物的血管生成比骨头及软骨移植物来得快。真皮移植物用于鼻增长的少部分缺点为再吸收的危险及需要重复地增长。幸运地是,部分再吸收很少发生于具有厚皮肤的病人身上。。除此之外,真皮移植物可能会导致感染。

 

●于文献回顾中我们观察到软骨与头骨的移植物最常用于鼻增长。如果不考虑真皮移植物的缺点,我们相信它是用于鼻增长中的最适当选择,虽然它尚未被广泛地应用于这方面。我们也相信要决定关于鼻增长的方法,端赖整形外科医生的经验。