鼻整型重建术之纵向耳软骨的鼻背移殖

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鼻整型重建术之纵向耳软骨的鼻背移殖
---摘自北美整型重建期刊2003年9月
Ronald P. Gruber. M.D.,Jeff Pardum,M.D.,and Simeon Wall,M.D.
San Francisco and Stanford. Calif.; and New Orleans, La.
From the Dept. of Plastic Surgery, University of California, San Francisco;Stanford University; and Tulane University 

摘要:

●25个使用纵向耳软骨,自体重建鼻背的案例,被在本文中发表,此技术包含:
1、 从耳背面取下耳软骨的耳甲艇 (cymba conchae) 与耳壳腔cavum conchae。
2、 分离此二部份耳甲软骨,且做纵向的缝合。
3、 用较小片的软骨充填耳甲艇的腹部。
4、 避免斲伤或压碎耳软骨。
5、 用软组织,结缔组织或AlloDerm充填背面,软骨与皮肤间,以抵消不规则的鼻背面。
此方法用在鼻背的缺损约3mm至6mm,在25个案例中有4个,因鼻背的突起,垫片不足或鼻背表面的不规则,需要二次修补,此技术取得的方式稳定定而易成功,并且将鼻中隔软骨可以空出来做更重要的移殖,此技术可以在局部麻醉下施术,而耳部不会有明显的变形。

主文:

●鼻背的自体移殖物有鼻中隔,肋软骨,肠骨与耳软骨。Bateman ,Jones与Sheen曾有精辟的分析上述材料性质的优缺点,这些年来,虽然这些年来,外科技术进步,依然有一些问题存在,例如鼻中隔不足以供应鼻背的移殖,长度与厚度都不足,使用肋(软)骨或肠骨,难雕刻是其缺点。﹝译者按,此为著者的主观感觉,对我们而言我们开惯了肋软骨,这却不是问题,但要全麻与住院,确是事实﹞。
耳软骨之所以吸引外科医师取用,在于易于取得,在局部麻醉下,即可施行,且不会引起耳朵变形,但耳软骨移殖遭遇的问题相当不同于鼻中隔软骨与肋软骨。耳软骨做为鼻背的材料,其困难在于耳软骨的弯曲度,不易刻成我们所需的直式梭形。更甚者,当耳软骨被斲伤或碎裂,很容易被看出或摸出表面的不规则。
耳软骨被认为是相当好的鼻背材料,有下列数个理由:
1、 抓住技术要领,它还是可被刻成直条梭形。
2、 背部的不规则,运用技巧与材料,可被减到最小,甚至看不见。
3、 可将鼻中隔软骨空出来,从事更重要的缝合与支撑。例如鼻中柱支撑,下外软骨支撑,眉心移殖,与鼻尖伞状支撑。
4、 耳甲艇部份,拥有相当厚软骨层。

●下列几个原则,是我们能改良技术,效果比以往更好的因素
1、 取下整个耳甲艇与耳壳腔的软骨,利用缝合的技术,可以供应3mm至6mm之厚度。
2、 重建纵向直式的鼻背移殖物,利用良好的排列,将耳甲艇与耳壳腔照我们的新方法排列。
3、 在任何情况下,不斲伤或击碎任何部份的耳软骨。

方法:

●25个病人,16个女性,9个男性,年龄22至64岁,13例为初次手术,其中包括亚洲人与美国黑人,12 例为二次手术,25例之中,7例鼻梁缺2-3mm厚度 ,13例缺4-5mm,13 例缺6mm,病人已被告之,耳朵会较平,但不需要全身麻醉,此例中23例有局部麻醉与意识镇定,22例为开式手术,追踪期为11个月至2.5年。

软骨的取得:

●由耳前方取软骨,因皮肤黏合紧密,角度较不佳,皮肤易穿破,而耳后取得,可完整取下耳甲艇 (cymba conchae) 与耳壳腔(cavum conchae),耳后取软骨,耳甲艇可完全暴露出来,较易取得较大快的耳软骨,耳甲艇看起来会像平底船的船底。上述两部份软骨可用断腱剪刀(tenotomy scissor)或挺子(elevator)获取,耳甲艇上方,需特别注意,此处软骨与皮肤连的较紧,分离时易破碎。此手术施行后,耳蜗轮会变较浅较平,这是难免的,但不会有太大的变化。伤口可用4-0的猫肠线缝合,并在耳内缝三个纱球﹝如图2﹞,这用3-0尼龙线缝,隔日即可拆除。

雕刻上纵软骨条(耳甲艇):

●耳甲艇要做为鼻移殖物的头部,亦即近眉心部。可先用27 或30号针固定耳软骨在硅板上,以利于塑造形状,首先必须用刀片分离耳甲艇与耳壳腔﹝如图三﹞,而耳壳腔切成两片﹝如图3﹞,如果耳甲艇较实际鼻梁宽,可用4-0的尼龙线,用matress法将之缝窄﹝如图4﹞线结留在下方内部。

 


●耳甲艇部必需被倒着放,此部份要倒过来放,并固定在硅板上,多余的突起要修掉,并在背面留下一个小洞﹝如图5﹞,耳甲艇需被重新翻转过来﹝凹部向上﹞,并固定在硅板上,一片或两片的软骨片,被用来补上述的小洞﹝如图5﹞,这小片软骨可用5-0的尼龙线缝合,;﹝线结留在凹槽内﹞。

雕刻下纵软骨条(耳壳腔):

●耳壳腔应被纵向分割,而成耳甲艇的尾部﹝如图6﹞,被裁剪的耳壳腔被调整缝在耳甲艇后方,此接合的纵向复合物,要使其背部尽量平顺。如图6耳壳腔亦被钉在硅板用5-0的尼龙线缝在耳甲艇上,耳甲艇尾端与耳壳腔之间的强化的缝合,可选择性的施做。

 


●如果耳壳腔软骨必须留作鼻尖,其它软骨亦可取代之,但耳甲艇是不可以取代的。当完成时,头部(耳甲艇部)应有5-6mm厚,而尾端大约 2-4 mm厚。

●稳固与调整纵向耳软骨
大部份的鼻背缺损案例,纵向的移殖复合物,将由三个特征,被简单的插入与判断,是否是个好的殖入物。
1、 病人在鼻背的缺损,需要多少软骨量。
2、 纵向软骨放置,头部与尾部的方向。
3、 移殖复合物的宽度与原鼻背的比率。

●在开式手术中,移殖复合物的宽度要特别注意,要看其外缘是不是能覆盖原有的鼻背宽,并留意不要有不美的边缘突起脊(unaesthetic ridge),在鼻外侧。不过这不常发生,因为每个人的耳甲艇宽度大约就是鼻背的宽度。如果真的太宽可用4-0 mattress缝合术,减少耳甲艇的宽度。
如果上术程序已完成,鼻背的移殖复合物(dorsal augmentation)依然充填不足,亦可填一些额外的软骨在纵向软骨复合物得凹槽之中,这些软骨的来源是剩余而无用的耳壳腔软骨或鼻中隔软骨。即使如筛骨般的薄片,也可以填入纵向软骨的腹面,如果我们的病人不需大量的软骨只需填入少量软骨进凹槽即可。这些软骨需要用4-0或5-0的线缝紧。

●最后要检查细微的表面不规则,虽然我们有雕刻与缝合上方的耳甲艇,但两片软骨知间的接合处落差,仍可摸出或看出,所以连在软骨上的结缔软组织可用来弥平表面的不规则状,AlloDerm(LifeCell Corp.Branchburg)可以得到一样的效果,被修翦下来的下外软骨也是相当优良的,垫在外层,亦使鼻背更平顺的材料,因为它是非常薄或柔顺的材料。

●为了鼻背的柔顺而压碎软骨是不必要的,因为假以时日,它会变厚且会有碎石状表面,更甚者有时还会钙化。在鼻根或印堂处(nasion),不需任何软组织或软骨的,丰富的软组织会填满鼻根凹陷的部份。
25个病人中的17个,耳后截下的软组织或下外软骨截下的部份,用来弥平尾部不平的软骨.

结果

●病人在图7,图8,是中度鼻背缺乏,是适合纵向耳软骨移殖,相当良好的例子,在理学检查,大约都缺5至6mm的鼻背高度,与宽的鼻硬骨,用闭式手术,填入纵式的耳软骨﹝由右耳取出﹞,鼻尖部的下外软骨有被截断取下,鼻尖部有横向与下外软骨圆顶间缝合,同时伴随鼻底部宽度缩减,﹝包括鼻翼底翦除﹞2.5年后,病患显示,良好的背部缺损补缀,鼻底宽度缩减,但也的确存在微小的耳部变化,例如耳部的确变小些。
病人如图9、10以前曾作过鼻整型手术,但对外观不满意,同时有左侧鼻塞的主诉,外鼻道框架似乎过过于弱化,产生塌陷,造成鼻塞。

 


●在理学检查上,显示鼻背高度约缺3-4mm,鼻骨似已崩解,内鼻气道狭窄,前上颚骨尖发育不全,下颚部又过于突出。

●此二例,纵向移殖在开式手术下完成,鼻中隔软骨同时也被利用成移殖骨片,鼻尖软骨靠横向缝合(transdomal)圆顶间缝合(interdomal)与中柱缝合(columella suture)而被重塑,鼻中隔软骨被应用于下外软骨外腿区,以强化下外软骨的外腿,靠鼻骨(nasal bone)处的不规则,可以用alloderm来矫治,而Gore-Tex异体移殖物,可应用于上唇系带的上颚骨齿槽上方,以矫正鼻唇角,,最后下巴的移殖,,同时也做.13个月以后,,侧面像大多有满意的结果﹝如鼻背移殖,鼻唇角之上颚移殖,与下巴移殖﹞,鼻翼上方的下陷亦被矫正,呼吸道问题,亦被矫正,但病人却主诉Core-Tex殖入物,摸的着,且觉得部自然,她觉得移殖物有突起的感觉,右鼻翼看来比左鼻翼深遽些。

●11、12图的病人,是基底细胞癌表皮皮切除的案例﹝部份表面﹞。已在鼻背做过全皮移殖,他陈述基底细胞癌切除前,鼻背突起,但术后却显示鼻背缺损凹陷6mm,我们殖入的长宽约1.5X1.5 cm,耳壳腔的软骨不必像我们前述的方法,做完整的纵向复合物,而用来争取更厚的鼻背复合填入物。一个由鼻中隔做的鼻尖殖入物,同时也被加入。术后两年的追踪,鼻背外观良好。

 

 

并发症与不希望的结果:

●此25例中所产生并发症与瑕疵详列于表一:
无血肿或感染发生。最大部份的瑕疵是,背突隆起(1mm)。有三个例子。

 

●第二是,小的表面不规则(2例),殖入不够(2例),有一例殖入物卷曲,一例殖入物移位。一例耳小幅弯曲,这些问题在术后3-9个月发生,一般而言,耳扁平化并不明显。所有的瑕疵都相当微小,且并不是所有的瑕疵都需要外科矫正。有可能,经过更常长时间,更进一步的不规则或变形会被发现,25例中的4例有矫正,结果令人满意。

 

讨论

●本文我们报告了25例耳软骨移殖,而我们实际也有用鼻中隔软骨与肋软骨,鼻中隔用在缺损在1-2mm,如果鼻中隔要用在鼻尖,或无法取得,耳软骨将被选用,耳软骨被用于3-6 mm的缺损范围。肋软骨用于缺损6mm以上,骨性肋骨并不列入选择,因为它比软骨难雕刻。

●仔细分析一些纵向耳软骨的优良成果,的确能提供非常自然的鼻形。我们提出的方法,相对于从前的作者所提出的缺点,例如大的卷曲,表面不规则。乃因以前大家只像三名治般,只将耳软骨相叠而缝合,并且压碎软骨以达到希望的形状。我们最大的不同是﹔我们不斲伤或压碎软骨,可能有人期望纵向软骨的头端可能会在鼻根留下凹陷,但我们未见案例。这可能是因为鼻根的皮肤,术后有变厚的顷向。更因许多术后的纤维组织会在术后填入鼻根凹陷处。虽然有人认为纵向软骨弯曲是一个相当普遍的问题。但在我们的案例中绝少发生。这可能是因为中段鼻背皮肤较上段皮肤厚,且此处的软骨是相叠缝合,不易产生逐步变形,另外我们外加的结缔软组织与下外软骨截下部,也有导正正向软骨的作用且预防了表面的不规则。而耳朵的变形将不是问题,因为:
1、 留纵向软骨 6mm在耳上,预防耳变扁平。
2、 核桃状棉纱留置耳上24 小时,维持耳之空隙以预防耳变形。

●分析此法的瑕疵,是微小的突起,虽然此突起看来自然,但大多人宁愿选择直者。回溯之前的手术,突起的耳甲艇应在手术时就恰当的修翦,而不要等到术后才去消除缩小这个隆起。在一些背移殖物不足的病人,软骨量的判断错误,应该一开始就要用肋软骨移殖。

●纵向耳软骨最大的不利就是两层软骨的缝合,施手术者往往需要花很多时间雕刻移殖复合体。硅胶或其它异质物在这方面就相当有优势。但他们亦有其它相当明显的问题。第二方面,学习雕刻这类的作品,依然有不可避免的学习与技术成熟曲线,但以我们观点,一但娴熟这些技术,不但刻鼻背垫片变的相当愉快,其它种类的雕刻如耳壳或鼻其它部份也会变简单。

●归纳此25例,我们认为纵向耳软骨的好处在:
1、 易于取得。
2、 可局部麻醉。
3、 耳甲艇的宽度大致与自然鼻背同宽。
4、 耳壳腔的软骨亦可供应背部移殖物足够的厚度。
5、 将耳壳腔缝上耳甲艇,供给鼻背的殖入复合物够长。
6、 斲伤与压碎软骨可能会导致导致大的扭曲与表面不规则,应避免。

●现存依然相当多的争论,有关于自体移殖最佳的材料。﹝耳或鼻或肋软骨﹞。但自体移殖在长期的结果是优于异体移殖的。(there should be little doubt that long-term results with alloplastic material are superior to results with alloplastic material),在我们的经验中,几乎没有异质物对人体不产生免疫反应,而长其期的稳定性能像自体移殖一样。异质物的问题包括糜烂(erosion),皮肤变薄(thinning of the skin),感染(infection),以长期的结果而言,应禁止例行性的使用异质物于鼻背。它们只能用在比邻的区域,如前上颚部(premaxillary region),在这里比较没有大问题,因为旁边有大量软组织保护此殖入物。AlloDerm虽是异质物,但用在鼻的各部份,长期观察,似乎没有问题。可吸收性与无法供给的稳定性,是它的特性。耳软骨如上述的方法,另人振奋,而长期观察此25例,特别是晚发(late-onset)的便变形与弯曲,我们持续评估中。