谈自体移殖与人工鼻骨的差异

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●鼻部的整型手术是一个相当古老的行业,约4,000年前印度人就懂得翻转额部的皮肤做成皮瓣来补鼻部的缺损,很可惜当时麻醉不发达,医生也没办法做鼻内软骨排列与安置的细工,所以补出来的鼻子,文献上形容比较像棒子,而不像鼻子。

●中国的文献,古代有一种残酷的劓刑,惩罚的方式是割掉犯人的鼻子,但在文献上并无医治这一类病人的记载。

●无论东西方,优美的鼻形是俊男美女的必要条件,鼻型不对称、厚皮肤、钝形、圆形或球形鼻头、鼻翼过宽、过大或过度覆盖,这些缺点鼻,很难与清秀的脸孔连在一起,无论中外,鼻整型重建医师,心目中理想的鼻型是薄皮肤、挺直的鼻梁、没有驼峰隆起、没有左右侧弯、鼻尖与鼻翼的关系良好、鼻轴柱突出、鼻尖突起的角度,女性是100-110度,男性是90-100度,鼻尖与鼻翼小巧而有灵性。

●鼻部是脸部明显而突出的「标的」,牠是否合乎比率,是否对称、影响甚巨。以我的经验,只要改变一点点,就会影响整体的容貌,例如稍改变鼻尖的角度,就会将一个女性,较男性化的脸矫正过来。所以芝加哥著名的Dr.Tardy就曾说,鼻整型重建手术,是一种要计较到1mm。任何1mm的鼻型改变都可能影响整体外貌。

●目前亚洲各国包括台韩与香港与新加坡、大陆等,人工异质物﹝人工鼻骨﹞包括硅胶,medipor等材料被普遍的使用。这些材料因大量制造而便宜,而L形的硅胶发明,又让隆鼻手术变得更简单了,熟练的医生,三十分钟就可以完成,简易的硅胶充填,不需全身麻醉,不需住院。我在十几年前实习医师时,就看到有医师这么做,好象也不用特别去学,稍有基础的外科医师,看两次,自己就可以依样画葫芦。当时我以为鼻整型手术,就是硅胶充填,截短鼻翼,顶多用一点耳软骨充填鼻尖,后来接触北美的鼻整型手术,发现原来鼻整型不是这样做的。

●但在北美专做鼻整型重建的医师眼中,鼻整型手术被视为最难的手术,被匿称为「nose job」费用也最贵,平均医师费大约4,500美元,例如在芝加哥这种高消费的城市,连住院等开刀房的费用约1万美元,拿肋软骨等较麻烦的手续可能会高达一万五千元,远远凌驾隆乳与抽脂。而这样的手术80%都是耳鼻喉科与头颈外科的医生完成,因为目前主流的「开式手术」需要相当的鼻内手术的根基,数十本大部头的教科书,每年数十篇论文,讨论的只有一个主题,鼻整型与重建。

●而目前西欧与美国的鼻整型定义是,修剪或补缀鼻部上下软骨,用截骨术调整鼻硬骨或上颚骨的近鼻侧硬骨,用耳软骨或肋软骨作为鼻背的垫片。

●在讨论材料之前,先讨论鼻整型的方法,现代北美鼻整型重建约发展40年,并不是一开始就主张自体软骨移殖的,早期也用一字形硅胶或人工聚合物,填充鼻梁,这是一较需大量软骨的地方,但鼻尖鼻翼部份,还是要做许多的软骨裁剪与缝合,数十年来,北美除了少数亚裔的移民医生外很少装L形硅胶,近15年来,主流思想,是对硅胶「只拔不装」,所以他们近十年来,技术一直在进步,新的论文与教科书不断问世。

●硅胶充填相当方便而简单,简单到不需要看鼻整型的教科书与论文,不需要特殊的训练,手术时间也可以短到只有三十分钟。而自体的开式手术常需2-4小时以上,且常需以全身麻醉麻的方式来做。
L型硅胶,较存在的问题可分为下列数项:
1.感染与排斥,这是异质物殖入体中,共同与最大的缺点,免疫排斥常发生于手术后数小时、数日、而感染可能在手术后数小时、数日、数周,数月甚至数十年。
2.突出与位移,硅胶或其它人工物,容易突出于体,,是一件公认的事实。
3.过敏性鼻炎的病人,不适合装置异质物于体内,尤其是那么靠近鼻部黏膜,可能会诱发肥大细胞,产生过敏反应。
4.鼻尖不美,L形硅胶并不是活体组织,无法与身体皮下组织做伤口的愈合。而利用转折处造成的鼻尖,常常是宽的钝型鼻尖,与朝天的鼻尖,鼻头宽因为要争取鼻头的高度,只好加大横向的宽度,以免站不稳,下外软骨的外腿又未加修剪,鼻头的高度争取到了,但宽度却又增加到不理想状态。
鼻朝天是用硅胶做隆鼻手术一直无法解决的问题,尤其是许多短鼻厚皮的人。在台湾,许多病人与医生对这个现像都百思莫解,为何把L形硅胶的下腿处折断﹝希望改善L形硅胶90度的直角转弯﹞,鼻尖也补上耳软骨,为何还是无法改善,如此造成短鼻厚皮肤者,永远只能做出朝天鼻,也因为不是活体组织,L型硅胶时间越长,越会倾向眉心滑动,造成鼻头更朝天。这就是硅胶简易隆鼻术,未照着教科书上的三角理论,调整下外软骨的角度,再在其前方补缀软骨,以造成自然的鼻尖。
我有一个重要的发现,自体移殖过程中,移殖初期皮肤长度不够,在皮肤在鼻尖软骨架外形成相当大的张力,因为不是假的异质物,不用担心会突出来,在长期的观察中,皮肤与结缔组织会被软骨牵引而沿着我们搭的软骨架向前突出,达到我们要的效果,我们甚至可以在三个月内,鼓励病人甚至可以用手将术后的鼻尖向前方推挤,不用担心移殖物会突出,但异体移殖就无法达到这个效果,L形硅胶,会被皮肤与软组织向后拉回面部,造成鼻尖朝天,如果企图用较大的硅胶,想顶出一个高的鼻尖,会有突破鼻尖的危险。
5.鼻背的硅胶反光,固态硅胶为有相当硬度的聚合物,无法与结缔软组织长在一起,甚至有时会在硅胶与软组织结合处会形成疤痕组织,所以对薄皮肤者会产生不自然的硅胶反光,一看就有所谓的「手术样」或「硅胶样」。
6.我们所从事的鼻整型,并非只有美容部份,更有高阶的全鼻与半鼻因癌症或外伤造成的缺损,额部皮办重建,这种外部殖皮,内部排列软骨与重建黏膜,以期建立正常外观与恢复鼻内黏膜功能的手术,是相当困难而精细的,而且保险应该要给外伤险或防癌险的。

●综合上述的缺点,所以北美与欧洲,几乎不用人工聚合物的,而是花很多功夫去取鼻中隔、耳软骨、与肋软骨。且花更多功夫去加工,以期有一个较完美且自然的鼻尖与鼻背。当然,时间与费用都相对昂贵的,但综合来说,应该是值得的,先进的北美与西欧,著名的医师与正统的学派,已经这样做手术超过15年了。当然我们的病人要接授这些概念,前提是病人能接受这样的花费与疼痛。