鼻整型学之分析解剖尸体之理想肋软骨位置

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Dong-Hak Jung,MD.,

大纲

亚洲人的鼻整型,可能用异质物移殖,即有相当良好的结果,不管如何,在某些情况下,要使用自体材料,例如鼻背缺损厚度在8mm以上,或病人无法耐受异质物,鼻中隔与耳软骨无法供应足够量的软骨,用肋软骨做为鼻移殖的材料10年来,有超过500例,且被证明是相当可靠的,这个研究,被设计在于那一段肋软骨,是最理想的移殖物,42具解剖遗体将被研究各肋骨间的关系位置,周围组织,长度与直径,第七对肋软骨被发现,是最理想部份,原因是他的位置最佳,不易有并发症,其长度亦相当理想。

第七对肋骨位于腹腔前方,不易产生气胸,内胸动静脉在第一至第六肋软骨后方走,在此点变细支流。第七对肋软骨摘除的血管伤害,是未曾听闻的。

第七对肋软骨能提供的平均长度是,右方90.7mm,左方89.6mm,厚度是,右方17.6mm,左方17.5mm,虽然皮肤切痕是可见的,但几乎所有的病人,3cm的伤口都复原的相当好。唯一的小问题是,要切断腹直肌,术后可能有些发病率(morbility),第七对肋软骨供应鼻整型移殖相当好的选择。

亚洲人的鼻整型,绝大多数需要填补鼻背与低平的鼻尖,这些欲达到的目标显然与白人(Caucasian)不同,白人大多是球形鼻减小与鼻背隆起(驼峰)为主,移殖鼻整形,被证明是一个相当困难,而冒险的事,被鼻部原有结构的限制,弱的软骨结构与厚的皮肤,抗拒建立足够鼻投射角与鼻头界限的外科努力。耳软骨与鼻中隔软骨,不足以供应足够的软骨量于亚洲鼻整型病人之使用。

异质物移殖如硅胶,PTFE,在亚洲鼻整型移殖有长的历史,且安全,但是并发症还是常发生,如感染,突出,移动,萎缩。不是在所有的情况下都适合的。

许多自体移殖物可增添鼻梁高度,包括头骨,肠骨,肋软骨,或肋硬骨。笔者有长期且好的经验于使用肋软骨,因为它柔软,不卷曲,只要适当的修剪与切割。

在亚洲人的鼻美容整型手术中,笔者选用肋软骨,如何能安全的取足够的长度,我们用解剖遗体来从事这方面的研究。

材料与方法

42个保存的解剖遗体被选择来研究,27个男性,15个女性,平均年龄61.8岁。全部都是韩国人,研究肋软骨的彼此相惘位置与周围软组织与器官的阒系。尤其是横隔膜与相对之肋软骨,胸腔内壁与腹腔的阕系位置。也同时研究腹直肌在取肋软骨所造成的限制。

肋骨笼(rib cage)用电锯(electrical saw)经由内向外的切口,进入肋骨与肋软骨接合处,观察内胸动静脉与肋骨肋软骨的位置。这些血管在取肋软骨都有破坏的危险。这些肋软骨将被研究其长度,形状,来看看那一片最适合做鼻整形的移殖物。

结果

肋骨与横隔膜的关系

横隔膜是拱形的穹隆,中央高,外侧低,刚好在第7肋软骨的上方。第7肋软骨刚好在
横隔膜最厚部份的上方。因此气胸很少发生,这部份被厚的横隔膜保护着。腹直肌由第六对肋软骨向下延伸至第十对肋软骨。

内胸动静脉与肋软骨的关系

内胸动静脉与肋骨的关系

内胸动脉主要来自锁骨下静脉的第一节,在84个研究案例中83个是如此,只有一个例外,此例外来自腋动脉。当他们离开锁骨下动脉,此对动脉下降分流为肋间动脉,且与胸骨平行。

内胸动静脉,前6支肋软骨,对称下行至第七对肋软骨,向内走,且分出多支细分支。

肋软骨的厚度与大小

大家知道,第七对至第十对肋软骨是融合的,这些相连的部位,肋软骨取得最丰富的地方,相连的肋软骨可被取得,经由同一个伤口。

研究每一支肋软骨,厚度与大小,第七对肋软骨,显然是最厚最长的。厚度平均值,右侧17.6mm,左侧17.5mm,弟六对右侧17.5mm,左侧17.3mm,第一对,右17.3mm,左侧17.1mm,最薄的是第十对,右侧10.6mm,左侧10.5mm。
可被取得的全长也被统计,肋软骨的弯角,并不会对需要直形鼻背的移殖物形成限制,因为可用常的部份做鼻背,用短的部份做鼻尖,。

第七对肋软骨全长108.2mm右侧,106.7mm左侧,可取得的部份90.7mm右侧,89.6mm左侧,下方相连的第八肋软骨数值为,全长81.8mm右侧,82.1mm左侧,可取得的部份76.3mm右侧,74.9mm左侧,第一至第七对肋软骨形状不同,可取得的弯角也不同,越上方越弯,越下方越直。

只有四例例外,他们第八对肋软骨较长50.62mm右侧,21.44mm左侧。

虽然如此,第七对肋软骨相对较短,但仍是最厚的。

讨论

虽然此统计为韩国人,但可推论至其它种族,不巧的,在许多西方的有关第肋软骨长度的研究与推论,用在鼻部的美容整形手术,各个肋软骨长短不同,与种族间是有差异的,这个假设将被打破。
第七对肋软骨最适合鼻整形手术主因为其安全的位置,长度与直径。其位于恒隔下方,少有气胸,内胸动静脉只在第一至六肋骨内侧,所以粗心弄破血管,在分离肋骨下方之组织时,并不是被关注的重点。融合的第七至第十肋软骨,使得取附近的肋软骨变容易了。

唯一缺点是腹直肌从第六对肋软骨到第十对肋软骨,拿第七对肋软骨会伤到腹直肌。

另外一个缺点是伤口疼痛,过夜的住院可能是必要的,皮肤上的疤痕也可能是某些人不能接受的美容手术过程。留下一个三公分长的疤痕将是必须的,而在此后的一年后,大多数病人会只有微微的感觉。尽量少伤害肌肉纤维,会减少术后伤口疼痛。第七对肋软骨切口虽不是下乳腺的切线。但是一条合理的切线。

如前所提,皮肤疤痕应是可以接受的。

有人提出用内视镜,从乳线下方取第七对肋软骨,较易隐藏疤痕,但第七对肋软骨似乎较易卷曲。对称性的雕刻,会减少这个状况。

Jung曾提出,在70%的肋软骨,切1-2mm的小切口可以预防卷曲。Jung回忆10年临床经验中,500例中只有4例卷曲。
虽然,异质物相当安全,在移殖鼻背方面,自体移殖在某些状况下依然被需求。

有歇病人会腰求做自体移殖。当鼻中隔与耳软骨不够用之时,第七对肋软骨将是主流的选择。虽然异体移殖,可用在病人,但大于8mm高度的鼻背,一定要用自体移殖,异体移殖会导致皮肤收缩,应该避免,小于8mm高度的鼻背,可用PTFE。有些较不好的副作用,也会伴随。如反复发炎,结缔组织收缩,与突出。自体移殖可保有良好的鼻形。曾经做过鼻中隔与耳软骨的移殖,而要重做的病人,肋软骨移殖也是维一的选择。

结论

第七对肋软骨是最佳鼻部的移殖物,因为其长度,直径的适合,作者过去10年的密集经验,证实这个解剖学的研究。

Dong-Hak Jung, M.D.

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