异体移殖物的历史

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●Rodolphe Meyer所着的Secondary Rhinoplasty
历史上,许多异体移殖物,被用在鼻背的移殖上,例如什石蜡,磁制品,铝,白金,象牙,acrylic,这些早已被废弃。1966年Shirakable等出版有关鼻整型移殖物的有趣的历史,描述 1900年匈牙利医师,注入石蜡的案例。1915年Eitner在越南殖入象牙,稍晚Joseph也做同样手术。Berghaus(1985),Vilar-Sancho(1979,1984)在随后的40年一直遇到Joseph做的象牙案例。

 

●许多砷化聚合物(Arsenal Material)用在鼻背,鼻侧,面部移殖,例如methylmethacrylate,Marlex,铁氟龙,Proplast,Supramid,Gore-text,硅胶,Artecoll,Hydroxyapatite,Restilane,Perlane,肉毒杆菌等。

 

●1953年Scale讨论填入移殖物的条件,例如生物的兼容性,无致癌性,无过敏性,无吸收性,不`变形不扭曲,不易被细菌感染。且容易雕刻,塑形,消毒,取出,易大量制造,其它因素如易于取得与低价。
评价移殖物的前题是医师的经验与临床研究,选择合成物的医师通常在他们的经验中,认为合成物是恰当的。

 

●我的手术,使用异体移殖的个人经验,通常只有下巴与鼻的侧部,我曾使用Proplast,silicone,artecool与restilane.我持续支持自体移殖应是首选的概念。

 

●虽燃然有许多医生使用固态的移殖物或Proplast马鞍鼻,普遍的使用肋软骨与肠骨的移殖报告,的确比异质物不会移位与突出。Peer(1954)的报告中提到,一群医师埋入异质物,另一群医师在不同的时期,又会将之拔移。

 

●由于持续的机械压力,与微小的压力、坚硬、直挺、缺乏弹性的殖入物在殖入床会持续产生微小的伤害,以致于会水肿、血肿、溃疡、在附近组织引起感染,并突出表皮。

 

●在大多案例,除了取出,别无他法。因为是身体外的异物,更有进一步的风险。例如,它们无法与宿主的身体产生融合,一直对移殖床而言,都会是会移动的,除此美容的原因之外,此移殖物经常会移位,移除此物的原音,不一定是反复的发炎,可能也是鼻背移殖物滑动,为防止滑动,许多外科医师曾经,且仍然持续在移殖物上凿洞,
相信结缔组织长入洞中,预防移殖物滑动,但移殖床会因此步骤而严重受伤,如果这些案例之前就存在感染,此举会造成皮肤与黏膜的缺损。另外此穿孔会削弱此移殖物的稳定性,小的外伤就会损坏。

●寻找理想的殖入物,拥有以下特性,如柔软,适当坚硬,但在大多数的案例中‧这些异质物都呈现类似并发症与困难。周围组织的肿胀是经常产生的,相当的反应在外部的反应亦会发生,这些常又存在一些过敏的免疫反应。

 

●异质物有相当严格的要求,例如化学稳定性,热度稳定,形状稳定,可高压消毒,相当少的异物反应,无细胞毒性,抗原性与致癌性,许多殖入物如Teflon,Dacron,polyethylene,PVC,nylon,perlon,ivalon,早被弃置不用。

 

●1969年,我发表一个阔鼻案例,矫正短的鼻中柱,我用L-型的 polyethylene,在矫正其它颚鼻短小的案例(Binder's Syndrome),后来我使用L形肋软骨,取代预先准背好的异质物,施术于15岁的病人。另两例亦用同法,以鼻中隔与肋软骨移殖鼻尖与中柱。

●1986年Huizinh反对用L形殖入物﹝异体殖入﹞因为他怕此物会阻碍呼吸。显然这些殖入物并没有被刻的很窄,在我的观点里,如果一个外科医师无法矫正如上述Binder's Syndrome或马鞍鼻的病人的鼻中格与鼻中柱,那是施术医师没有勇气去取得足够的自体移殖物。在这些美容案例,我们也同时改善呼吸功能。

 

●Polyamide mesh 会在结缔组织中与相连与生长。但是黑色尘状微粒组织球细胞(histiocytes)与巨大细胞(giant cell)围绕在此移殖物周围
Beekhius (1974) 多年来 将polyamide mesh放在150个病人的鼻背上,显然得到令他满意的结果。它的好处是似乎只有少的异物反应,弹性良好,无长期排斥。但是polyamide mesh与皮下组织生长在一起,硬而与皮肤相连,一但突出,将损伤覆盖的皮肤,它的坏处是一但感染,很难移除,因为它与皮下组织长在一起,Beekhius并不将polyamide mesh放在鼻中柱或鼻纯唇角的重建,Berman(1975,1980)也用polyamide mesh但不用在二次重开的案例,Smith1978年放弃以polyamide mesh治疗马鞍鼻。

 

●Stoll(1997)发现当软骨不可取得时supramid对人体有良好兼容性,并抵抗感染。Supramid是一种有机尼龙,做为鼻殖入物已30年,适合做鼻背的移殖。根据Stucker 与Gage-White(1986)的报告,移出率约1.5%。

 

●另一种硬式的假体为 Problast (polytetrafluoroethylene carbon)会刺激强烈的组织球与巨大细胞反应。Problast Type I﹝黑色﹞是碳化铁氟龙易于雕刻,Problast type II﹝白色﹞是氧化铝铁氟龙,不易雕刻。Problast必须在摄式200度高压锅,消毒30分钟。且必须置入抗生素食盐水。

 

●Giedrojc(1992)提出Problast II 治疗鼻畸形,Hinderer(1971,1991)为早期提出下鼻部不够高耸之修补。

 

●Caronni(1972)报告插入阶梯状物矫正鼻唇角,1983年Furucawa报告鼻翼底部的殖入物。

 

●虽然持的研究,理想的异体移殖物依旧未被找到,此物必须不可太脆,不可不够弹性,不可太硬,不可太软以致于不能支称结构,当异体移殖物被使用,最大的问题是感染,事先异体移殖物用抗生素洗涤是必要的,通常感染随突出而来,Lemperle与Spitalny(1985)的报告感染率高达22.9%如果突出已被发现,事情变的困难而复杂,比硬骨或软骨突出复杂的多,修补失去的组织是必须的。

 

●然而,硅胶现在已成东方国家的主流,硅胶被广泛使用,Brown与McDowell(1965),用硅胶非常多年,至1995年他报告只有少数并发症,甚至报告比软骨与硬骨更少有并发症,McDowell(1978,1952)甚至认为许多外科医师没有足够的经验,而掉入假体并发症比软骨或硬骨自体移殖多的陷阱之中。在他手中的案例假体突出基本是因原来就存在的旧疤痕或黏膜缺损。

 

●Renault检视其15年自1980年来硅胶假体的经验,结论是硅胶假体比任何其它殖入物都安全,她甚至于移除硬软骨移自体移殖物,换成硅胶假体。硅胶假体与硅胶橡皮可高压消毒,与整齐切割。

 

●日本的 Shioya(1985)报告硅胶假体只有非常低比率的并发症,液态硅胶比较有并发症,二次以上的鼻整型,他们也用硅胶假体,但不适当的大小与形状还是主因。

 

●Shirakable 认为西方白人鼻(Rome nose)是日本人所崇尚的,所以日本医师
很有兴趣寻求好的移殖物以达到满意的结果。在许多手术的施行中除了少数经验不足者外,并发症基本是难免的。许多硬的硅胶假体刺穿皮肤,而必须取出。

 

●Shirakabeet(1981)发展软式硅胶假体橡皮。容易雕刻形状。此作者将硅胶假体的并发症分成6种形态:
第一型:含有整个鼻部与皮肤。
第二型:鼻根皮肤坏死与穿恐孔。
第三型:因假体缺损导致鼻梁塌陷
第四型:只牵涉鼻尖且会导致假体由鼻尖穿出。
第五型:鼻中柱发炎,导致外科切口处穿孔。
第六型:L形假体因感染而在中柱穿出。

 

●Furukawa(1974,1985)统计5-10%的鼻梁硅胶假体会变形与移位,他的结论是殖入正确的硅胶假体会比方法错误少有并发症。如果硅胶假体会刺激外围组织。要马上取出。不要再装或改用自体移殖。

●Shioya(1984)曾对二次手术做实验,一为取下移殖物用硅胶假体取代,二为取下移殖物以硬骨取代。并切除某些鼻内组织。

●新加坡的Lee(1983)用一种他所为「活性殖入物」,并强调调其外侧的弹性。在日本硅胶假体是相当安全的例行手术。除非医师知道它的局限性。硅胶假体最好不要用在有严重疤痕组织,或曾经感染或断裂的案例。如果之前手术只是简单美容手术,二次手术只为形状,大小,位置的改变,再次的硅胶假体是适当的。感染断裂曾发生,硬骨殖入是必须的。当鼻尖或鼻翼需要重开,硅胶假体可留,可不留,如果病人需要截骨术(Osteotomy),硅胶假体应要拿掉,当截骨术(Osteotomy)做完再殖回硅胶假体或硬骨。

●Bull(1981,1983),Bull与Mackay(1983)报告,硅胶假体要插入垂直的鼻中柱正中线,而不是途经口中或鼻内殖入,硅胶假体是否能矫正马鞍鼻,是有争论的。有些外科医师声称其经验并不是如此。硅胶假体到底是人工物,应殖入无疤痕的组织内,这种着床处只有极少或没有皮肤张力。

 

●硅胶假体的最大好处是容易取得,且无软骨供应处处的疼痛,但广为熟知的是感染与突出。Milward(1972)观察76个硅胶假体案例,27人不满意,他发现其中9人是为了矫正耳鼻喉科开鼻中隔弯曲造成的鼻背畸形。这些案例,他采取硅胶假体要插入垂直的鼻中柱正中线。Rozner(1980)报告22例硅胶假体,只有两例突出。
Marvin(1980)报告24例L型形硅胶假体无人突出。

●Bull与Mackay(1981)观察87例10年( 1970-1980) 硅胶假体,12 例(13.8%)有并发症。感染率与厂牌有关。

●Straith(1991)报告不同鼻梁形状的硅胶假体,Han与Kang(1996)报告硅胶假体比任何其它殖入物都适合于东方人的体质。因为厚的真皮与纤维形成天然保护层,以防突出。Gubisch与Kotur(1998)认为他们的病人低突出率,除非多次重开手术。

●我观察东方人对硅胶假体的结果不满意,因为在他们的国内只知硅胶在结论中,我同意Steiss(1961)与Hellmich(1979),他们陈述假体移殖的并发症肇因于术前评估错误,仔细分析皮肤的质与量,黏膜厚度,移殖床的性质是相当重要的。如果假体移殖是不利的。就应取自体移殖。

●总而言之,当病人为萎缩的薄皮,有疤痕的皮肤与皮下组织,假体移殖常导致坏死,要评估皮肤的张力与容量,有否空间装入新的移殖物,以免发生缺血与坏死。