鼻整形重建之三脚理论(Rhinoplasty, Tripod Theory)

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Anli P Punjabi, BDS, DDS, MD

●以外科手术方法控制鼻尖来达到可预期的结果,是鼻整形手术中最难的特点。也就是说,一个人可以控制鼻尖也就能掌握鼻整形手术。安德森首先提出鼻整型之三脚理论。全盘理解三脚理论;以及鼻尖突出、支撑与旋转的动态,允许归类不同之因素,且其或许需要选择来控制鼻尖。

●鼻整形手术需要技术,而鼻尖外科手术是一种艺术的表现。其必须对鼻组织的三度空间解剖结构有深入的知识;对鼻的生理机能有完全的了解;熟悉于鼻尖外科手术的描绘技术;以及对美学有发展良好的领悟力;以上所说的都是掌握鼻整形手术的要素。

鼻尖的支撑

鼻尖是鼻子的明显特征,从顶端纵向地延伸到鼻柱的终点,且横向地介于所定义之鼻穹点之间。鼻的小叶包含鼻尖,且从鼻脚外侧与上外侧软骨的接合点纵向延伸到鼻柱的终点,且横向地介于鼻翼与小叶的接合点。鼻翼软骨已被解剖上细分为内侧、中间及外侧的鼻脚。外侧的鼻脚决定体积、尺寸,以及鼻小叶的位置。

主要的鼻尖支撑结构维持鼻尖的美观位置,其相关于鼻背与上唇的关系如下:
1. 上外侧与鼻翼软骨之腱膜的缩短接合。
2. 由外侧鼻脚所产生之转矩的大小、形状、强度与方向。
3. 紧连内侧鼻脚底板与鼻中隔的尾端边缘
4. Pitanguy吊带(一韧带的连接,其从鼻子皮肤的下表面与鼻背隔膜至较低侧软骨之鼻穹的后端边缘),以及鼻穹间韧带的结构。
5. 附属的软骨以及附着于梨状边缘。

结合的内侧鼻脚形成鼻尖放置的支柱,而且为鼻柱的主要组成。鼻尖支撑的决定性因素为本质的结构及鼻翼软骨的刚性。当鼻翼软骨因外科手术减弱,外在的支撑机构就变得重要。

上外侧与下外侧软骨的纤维状附着,以及强壮的纤维带延伸环绕外侧鼻脚与附属软骨,构成决定性的重要支撑结构。上外侧与下外侧软骨的接点被围在纵向的纤维护套,其分成前面与后面的软骨膜层。此强壮的纤维带延伸环绕外侧鼻脚与附属软骨。鼻翼软骨于内侧藉由横向的纤维系统固定在一起,其中间的组成为鼻穹间的吊带。

软骨与纤维组织的连续支撑带,以内侧与外侧的鼻脚及鼻底界定鼻小叶。边缘包含尾端的隔膜,其由上颔的鼻脊、内侧与外侧的软骨以及3-4个附属软骨的链所支撑。附属的软骨散置于腱膜,连接外侧的鼻脚至梨状边缘。第一附属软骨位于鼻翼折痕的下面。第二附属软骨藉由从上颔下表面出现之深的鼻翼肌肉附着于梨状缝隙。第三附属软骨有一明显的纤维连结至鼻脊,而且形成内部的鼻孔折痕于鼻前庭之底部上。两侧鼻孔拱的紧连对鼻尖形成一强壮的中间梁。

解剖的关系

重要的是要注意鼻穹至尾端隔膜的关系,而且了解一微弱的三角形是外科手术最常产生的现象。正常的鼻子中,鼻翼软骨的内外侧缘相互紧连,而且覆盖隔膜的角度。尽管很多解剖图显示出内侧鼻脚的底板与尾端膈膜间的韧带附着,很明显的是此接点较韧带更为紧连;然而,其为鼻尖的主要支撑,且为鼻柱轮廓的决定性贡献者。

Pitanguy所描述的皮肤软骨韧带影响鼻尖与鼻背的关系。韧带是具有球状鼻尖的患者与黑人患者的鼻子中最重要的,其于典型之骨与软骨的修饰后,鼻子下部三分之一的凸出仍然是很明显。分割与部分切除此皮肤软骨的韧带,允许鼻子下部三分之一与鼻尖向上移动。

鼻尖支撑的维持

切除鼻翼软骨的头部边缘毁损上部的支撑,然而尾端隔膜的切除除去了中间的支撑,而平行鼻孔边缘的鼻翼切除摧毁了软骨环。鼻尖支撑的保存需要注意外侧鼻脚附属软骨环,而且明确的切除尾端隔膜,特别是在内侧的鼻脚与隔膜接点。对于典型的鼻内方法,当修饰紧连的结构时,鼻翼软骨的尾端部分仍然完全地附着于皮肤袖。

Anderson所描述的三脚概念包含鼻尖的突出、支撑与旋转,提供对于鼻尖整形手术动态的了解。两侧鼻翼软骨的解剖形成功能性的三脚,其提供了鼻尖的支撑。右侧与左侧的鼻脚包含三脚中的二脚,而二个连接的内侧鼻脚功能性地成为第三只脚。于解剖学上,内侧的鼻脚短于外侧的鼻脚。内侧鼻脚被支撑的基础是藉由附着于上面与下面的隔膜。

介于上外侧与下外侧软骨的切除(也就是软骨间的切除),以及外侧鼻脚头部边缘的移除,摧毁上外侧与下外侧的连结关系。每一个外侧软骨的强度及形状产生力矩,推动鼻尖的小叶往上唇的方向,而且远离周边的缺口。

鼻尖突出

第一次鼻整形手术的分析证实鼻尖突出手术后的消退,除非采取一些步骤来增加内侧鼻脚片段的长度与强度,软骨-递送或软骨-分开的方法消弱或摧毁鼻尖的支撑机制。减少鼻背的软骨以及缩短尾端隔膜,大大地减少鼻尖的突出;另外的研究也证实,在传统的鼻翼软骨切除的技术后,会减少鼻尖突出。由同时鼻背高度削减的遮蔽效应,鼻尖突出的减少通常是可接受的。预期下外侧软骨切除与消除技术的突出损失以及采取步骤来恢复此突出。

鼻翼软骨的比例与协调决定鼻尖突出与定义的程度,其是由改变三脚的脚的长度与强度及支撑的基础所获得的,在鼻尖支撑中内侧软骨的加入是重要的,特别是当长度延伸到鼻柱的基础。假如内侧鼻脚没有延伸到鼻柱的全长,藉由全部与两侧的隔膜贯穿切除,分开尾端隔膜的附着,摧毁决定性的支撑。当治疗时,内侧鼻脚的底部可固定变成新鼻柱的基础高度,导致鼻尖突出的损失。为了避免过度固定,当内侧鼻脚从尾端隔膜的分离是必要的,藉由插入支撑的移植物或软骨的支柱,或借着从尾端隔膜放置耐久的悬挂缝线来悬挂内侧鼻脚的方法,都能提供额外的支撑。

如同之前所说的,内侧鼻脚的支柱可藉由它附着在下面鼻隔膜边缘,以及藉由Pitanguy韧带悬挂在上面支撑着。完整的两侧贯穿切除隔开了Pitanguy韧带及降低鼻背隔膜的角度,其将导致鼻尖突出的损失。可预期的结果包含下垂的鼻尖以及很尖的鼻唇角度,因为内侧三脚支撑的脚已经破裂,造成它往较短那只脚的方向倾斜。

假如缩短外侧鼻脚以及从下面延伸经过内侧鼻脚底板之两侧贯穿的切除,会导致鼻尖突出的缩短。鼻尖下垂的情形可降至最低,因为已经以较低的脚换掉三边之较高的三脚。最后的影响是鼻尖的回复置换。皮肤与软组织覆盖物被夺走其支撑,导致鼻孔外扩以及可能会需要鼻翼基底的切除。

受限或没有贯穿的切除,伴随缩短外侧鼻脚,帮忙维持很多手术前的鼻尖支撑,但是允许鼻尖的头部旋转会产生较钝的鼻唇角度。当内侧鼻脚藉由软骨的柱状支架、支撑移植物或是永久的隔膜柱状缝线来支撑,三脚中的内侧脚变成最主要的脚,允许鼻尖往前额的方向上方旋转。

鼻整形手术之外科医师已可使用多种技术来修饰鼻尖,这些技术包含缝合、刻痕或挤压切除,以及鼻尖移植物。

缝合

为了维持三脚理论,在鼻整形手术时许多鼻尖的支撑结构都被阻断,因此,在手术时增加鼻尖定义是必须的。在外侧鼻脚的偷窃(steal),其藉由开放性的鼻整形手术方法来完成,内侧鼻脚长度的增加是由外侧鼻脚的花费所提供。下方至上方的水平垫褥缝合首先固定内侧鼻脚。放置软骨的柱状支架于较弱的内侧鼻脚来提供支撑是重要的。当完成固定,发展外侧鼻脚向内,而且缝合每一个,首先是内侧鼻脚,之后是对面的相对部分,以垫褥缝合通过鼻尖复合物。此提供鼻尖转与提高。

于穿过鼻穹的缝合技术,藉由维持鼻尖的完整性,以谨慎的结构重新定位,实施系统性的累进鼻尖修饰。穿过鼻穹的缝合受益患者一宽广的梯形鼻尖。一般鼻翼软骨为稳固且强壮,在鼻穹片段具有拱状,其较正常连接中间与外侧鼻脚为宽。

缩小鼻尖之最有效、最可预期的及最不具破坏性的方法为使用鼻穹间或穿过鼻穹的缝合。当患者希望拱状,需要鼻穹间的缝合,此时鼻穹仍是散开的。鼻穹的简单评估足够地缩短此群患者的鼻尖。使用穿过鼻穹的缝合缩小宽宽的拱状鼻穹。一旦缩小鼻穹,就决定鼻穹间的缝合是否也需要(此为较常的情形)。预定的切除以及鼻穹的重新构成是为了具有明显地过度突出与宽鼻尖之患者。于此类的患者,缩小鼻尖额外地增加突出,其已经过度了。

在很少的情形下,移除位于鼻穹间与其上的额外脂肪是有必要的,来达到所预期之鼻尖修饰。鼻穹的横断面增加鼻尖突出是藉由重新分配过度位于垂直方向的水平软骨。然而,鼻穹的横断面很少提供理想的鼻尖定义,而且经常导致不协调,特别是在薄皮肤的鼻子。

刻痕或挤压技术

设计为增加突出之鼻翼软骨的修饰可包含减弱,藉由立刻地刻痕、挤压或分配外侧鼻脚的部分至鼻穹外侧,而中间或居间的鼻脚至鼻穹下方。使用水平的垫褥缝合来将鼻尖定义点推往中间,而且将鼻翼软骨带往内侧,缩小小叶而且增加鼻尖定义点的垂直高度。这些应用是最合适地当鼻尖-小叶复合物较宽,而其过度的宽度可被美观地转换为垂直突出。

切除技术

切除位于鼻穹外侧的外侧鼻脚,藉由置中鼻穹以及居间鼻脚,来缩小小叶且增加鼻尖突出。这方法采用从外侧鼻脚至增加内侧鼻脚的高度。于以开放式的鼻整形手术方法之垂直鼻穹分割,软骨可以缝合重新评估来切除,或者于鼻穹分割后软骨可被重叠及缝合。建议以垂直鼻穹分割来矫正小叶不协调、回复置换、宽的鼻穹拱状以及悬吊的鼻尖下之小叶。作者注意到在软骨-覆盖技术的重要考量为鼻尖突出的削减。如果不需要减少鼻尖突出,可需要以鼻尖移植物或其它的方法来增加鼻尖突出。

鼻尖移植物

小叶复合物之移植物可增进鼻尖突出,当所控制存活的软骨失败时。所有的技术包含置放软骨移植物在有限的软件-组织袋,于某压力程度下,在鼻柱与小叶的接合点产生角度;在鼻穹区域产生突出与角度;以及产生内侧鼻脚尖的支撑来避免下沉。可使用放置隔膜的软骨支架于内侧鼻脚间,从鼻孔上端边缘的高度往下几乎至前颔骨。

外侧的鼻脚支架移植物是一多变的技术,可用来重新塑型、重新定位或重建外侧鼻脚。在透过开放式方法修剪外侧鼻脚的头部后,创造一袋子于外侧鼻脚下,而且置放一3至4厘米宽与15至25厘米长的软骨支架于外侧鼻脚的深层表面于之前创造的袋子里。以5-0的Vicryl缝线来保护。此技术可被使用于矫正四方形的鼻尖、外侧鼻脚的异位、鼻翼边缘的崩塌或缩回以及凹下的外侧鼻脚。

以外科手术控制鼻尖的理解性影响,于鼻整形手术后多年仍不明显。设计良好的、保守的以及方法性的外科手术方法是首要的,其可尽可能维持鼻子的正常解剖结构。