抗生素使用之我見

衛生署大約每過一段時間,就會發新聞稿,說台灣的抗生素如何濫用,某某醫院加護病房又傳出萬古黴素無效之傳聞佐證抗生素濫用之情形,今年度,更鐵了心,寄發傳單與海報,希望醫療院所配何宣導,我一接到傳單,毫不考慮的就貼在診所,以配合政策,並令發宣導單,作更積極的教育病人的動作。

譬如當我未開抗生素時,我會這樣告訴病患:
本診所遵循衛生署政策,嚴格對抗生素把關,因為您或貴子女無黃鼻涕、膿痰、中耳炎、鼻竇炎等細菌性感染,應屬病毒性或非細菌性炎症,所以您的藥包中,並無抗生素處方,若您有上述症狀,麻煩您重回門診就醫,我們會依照嚴重程度,開適當的抗生素給您或您的子女,若您有特殊需求,請當面告知醫師。

譬如當我開中等或輕度抗生素時,我會這樣告訴病患:
本診所遵循衛生署政策,嚴格對抗生素把關,因為您或貴子弟有黃鼻涕、膿痰、中耳炎、鼻竇炎等細菌性感染,應屬細菌性感染,所以您的藥包中,有抗生素處方,但因情況不嚴重,所以依病情給予中等之抗生素,因為高級抗生素對您或您的子女算太重了,希望您或您的子女以此對症之抗生素即能痊癒,以合乎對症下藥之原則。若此抗生素無法阻擋疾病發展,麻煩您或您的子女重回門診就醫,我們會依照嚴重程度,開適當的抗生素給您或您的子弟,若您有特殊需求,請當面告知醫師。

譬如當我開高級抗生素時,我會這樣告訴病患:
本診所遵循衛生署政策,嚴格對抗生素把關,因為您或貴子女有嚴重的黃鼻涕、膿痰、中耳炎、鼻竇炎等細菌性感染,應屬嚴重細菌性感染,所以您的藥包中,有高級的抗生素處方,因為我們不是斤斤計較的診所,有些可能已跨越健保給付的範圍﹝需要細菌培養﹞,但我們一點也不在乎它們昂貴的價錢,只希望您或您的子女,縮短病程,早日康復停藥,以少吃點抗生素,並請您注意身體,現在是您免疫力最弱的時候,生活上的注意,比吃藥還要重要,這些藥我們深具信心,很少失敗的,若您未完全痊癒,麻煩您重回門診就醫,我們會依照嚴重程度,為您收尾,若您有特殊需求,請當面告知醫師。

在北市,較高水準的醫療環境中,我想應該有70%以上的民眾,認同且支持我們,尤其在冬天輕症越搞越嚴重,向病患說清楚了,他們也比較不會認為我們是無能的,而藥價的截長補短,也是我們能承受的。

不過許多的官方說法是我不同意的,許多方面是不了解基層與醫院之生態,以下我將闡述之。

基層較泛濫的是第一線的抗生素,許多急性上呼吸道感染初期只是病毒感染或非細菌炎症,但只要喉嚨痛,就會被當成扁桃炎,許多開業幾十年的醫生,都有這種錯誤的觀念,開業久了,也沒人能糾正他的錯誤,事實上,扁桃炎,包括顎扁桃、舌扁桃、鼻咽扁桃﹝腺狀體﹞,與散生的淋巴節,扁桃腺週圍膿瘍,加起來不到門診病患的1%。許多對抗扁桃「腺」發炎的藥,都用錯了。

另外一個一線抗生素濫用的原因是:預防性的抗生素,許多病患,甚至自己都有經驗,早上清鼻水、無痰、喉痛,下午睡個午覺起來,黃鼻涕、膿痰就出來了,要是我自己生病,我馬上就會改藥了,但是一般病患會等到三天後,藥吃完了才來,聰明點的馬上換一家看病,次等聰明的,找原醫師換處方,所以基層開預防性抗生素的背景就是這樣,但因成本考量,抗生素都不會太高級,並不像研究單位,或醫院醫師所指控的基層濫用高級抗生素,以致萬古黴素無效。但預防性抗生素是否必要,雖然我不這麼開,我也不敢說這樣是不對的,尤其是冬天流行季節,病程變化相當快,夏天倒可以保守些。

實驗室的研究者常有一個錯誤的觀念,在培養皿中第三線的抗生素好像尚方寶劍,使用後,細菌產生耐藥性,對一、二線藥使用會無效,同理可証,病患只要用了三線抗生素,一樣會對一、二線藥產生耐受性,做了多年實驗室的研究,沒看過病人,連最基礎的in vivo與in vitro的結果是有差異的,都搞不清楚,專門照顧加護病房病患之醫師,天天與重症作戰,因萬古黴素無效,就跳出來指控別人濫用抗生素,有沒有回頭想一想,這是肺氣腫,肺癌,多年糖尿病,幾乎無免疫力可言,沒有先前使用的抗生素,病患早就死亡,怎還輪的到你用萬古黴素。

本文闡述之目的:一為舉雙手贊成抗生素較嚴格控管,但不可因噎廢食,因為保守或為了省錢,守過頭了,把門診病人搞住院了,把住院病人,弄進了加護病房。二為加強醫師教育,不可以落伍或錯誤的觀念為病患服務。三為醫界不可太過本位主義,應查納雅言,堅持真理,接受批評,包括我在內。