嬰兒與幼兒的中耳炎

嬰幼兒的中耳炎幾乎95%以上是中耳積液,其他如急性耳膜發炎﹝耳膜發紅﹞,或耳膜被撐破之流膿性中耳炎,不過是中耳積液的前驅症狀或併發症,基層的耳鼻喉科醫師,接觸嬰幼兒病患較醫院的耳鼻喉科醫師會多些,費點心,仔細拿掉阻檔視線的耳垢,檢查每一個學齡前兒童的耳膜,不要有疼痛主訴或家長說嬰幼兒會抓耳才看耳膜,應該都會有相當收穫的。有經驗的耳鼻喉科醫師,才能對嬰幼兒中耳炎,採取必要的內外科處理。

要做中耳炎的研究,需有下列條件:
1. 去除耳垢的能力:沒有去除耳垢的能力,無法正確診斷中耳炎,尤其是關鍵耳垢"key cerumen",檔住耳鏡光源在耳膜造成的反射柱,是造成誤診的重要原因,在無法在全身麻醉與顯微鏡下,為亂動與號哭的兒童夾耳垢與診斷,是相當困難的。
2. 豐富的通氣管裝置經驗:常裝通氣管的醫師,累積經驗,才能正確判斷做耳膜穿刺與裝通氣管的時機。

●中耳炎的診斷:
中耳積液的發作傾向大約有下列相對特性:

1. 兄弟姐妹或父母得過中耳積液。

2. 該病患曾得過積液一次以上。

3. 病童父母親在家中吸煙。

4. 國內原住民兒童。

5. 冬春季,嬰幼兒上呼吸道感染,或黃鼻涕病程較長時,如一週以上,易發。
嬰幼兒的中耳炎是相當需要經驗的,最重要的概念是:不能等耳朵疼痛了或膿液流出,才診斷出中耳炎,而診斷經驗的累積有四大要素,第一是 「關鍵耳垢」的取出技術,第二是相當數量抽水案例,第三是裝通氣管的臨床經驗,最後是醫師診次夠多,可以長期觀察病患,病患也不會隨便逃逸。

有泡泡﹝空氣、液體界面﹞的中耳積液,是相當容易診斷的,但100%全滿的中耳腔的積液,或慢性漿液性積液,耳膜退縮,琥珀色積液,加上耳道太小﹝如6個月內的嬰兒﹞,亂動、哭泣﹝耳膜泛紅﹞,都會增加診斷的困難度,誤診是相當常見的,只是連醫生自己都不知道而已。筆者在門診亦有2%左右的積液,看不大出來,但再回來覆診兩三次,診斷率可達100%。

中耳積液,倒底是急性,亞急性,或是慢性疾病,最簡單的區分法是病程區分,三週內為急性,三週至三個月是亞急性,三個月以上是慢性,急性表徵有,耳膜紅腫,膿性積液,耳膜突出,耳膜破裂,膿液流出,當然疼痛當然表徵,但非必然表徵,筆者十年經驗中,三歲以上會表達疼痛的兒童,只有20%表示耳朵疼痛、耳悶、聽力差之較抽象之名辭,無法表達,但此亦驗証許多北美的文獻,形容中耳積液是無症狀"silence"之疾病,仔細探討,並非無症狀,而是兒童無法因歐氏管阻塞症狀,自行求醫罷了。學齡前兒童的中耳積液,根據我門診的統計,﹝耳膜紅腫,有疼痛或流膿,明顯症狀的不算﹞,各種程度不同的積液,大約佔15%,10-14天的抗生素治療,約有10-20%不會痊癒,抽水是可以考慮的,抽水依舊復發,或內科抗生素治療一個月無效,通氣管裝置是必要的,約暫所有積液病童的5-10%左右。雖然詳細說明,一般家長警覺性並不高,即使台北市,亦有20%以上的病童未痊癒,因不明原因,即不再復診,20%的嬰幼兒,上小學前得過一次以上的中耳炎﹝許多北美的書上或期刊上都引用80%,不知是不是白人兒童的體質較易中耳積液﹞,上小學後,機率遞減,但零星可見,這中間又以兩歲半以下與四歲時初上幼稚園,機率最高.四歲下的嬰幼兒無法像成人一般,馬上在門診看鼻咽腔,如果是鼻咽癌,大概都要等頸部腫塊出來,三期以上才會發現,所幸這種病例很少,十年內在我的社區,不曾見過。

有相當比率的孩童沒被診斷出來,或沒用對的抗生素,因鼻涕退去,或感冒緩解而在未診斷出來的狀況下痊癒了。這絕對是事實,所以有議者說:「反正最後總是會好,何必那麼認真去診斷」,但是如果全都沒有診斷出來,就會有些孩子產生慢性中耳炎,永遠影響聽力的併發症,尤其是一些該裝通氣管卻沒有裝的嬰幼兒,這往往是多年以後的事。耳膜的光反射與顏色與是診斷的唯一要素,鼓室圖有參考與存証的功能,太小或會哭泣的孩子無法做。

中耳炎的治療

內科治療:
嬰幼兒的中耳炎95%以上都是中耳積液,單純的耳膜泛紅或流出膿液者相當少見,前者可能只是積液的前驅症狀,常伴隨疼痛,有時發展成積液,亦有時跳過積液階段,直接痊癒,走那一條路,取決於病童感冒症狀的輕重,說更明白一點,應是鼻腔內黃鼻涕的多寡與歐氏管的負壓而定。

至於膿液流出,常是耳膜撐破的結果,多為膿液,少數為漿液,膿液破出有時反而解除了疼痛、悶脹、甚至於發燒的症狀,幸運的病童﹝通常是沒有黃鼻涕的孩子﹞,可能就痊癒了,但更多的例子是,治療後,耳膜破孔閉起來,繼續發炎,重新循環進入中耳積液的病程。

同一病程中,膿液性與漿液性中耳積液有時會互相轉換有人認為「不當」的擤鼻涕動作誘發中耳積液,但筆者比較傾向一週以上較長病程的黃鼻涕才是最重要原因。

肺炎球菌,與流感嗜血菌是公認的兩大積液菌種,因為要抽出積液送培養一週後,才會有結果,90%以上的嬰幼兒同一病程10天內科治療,或第一次抽水,往往積液就好了,所以培養的結果大多沒甚麼用,學術研究意義大於臨床服務病人的意義。

抗生素的使用大多數的時候是必需的,病毒性的積液,很少,且不易被証實﹝要抽水培養一週才可知﹞,新一代抗生素被強力推薦,抗生素有效與否,不能只取決菌種對藥品的耐受性,其他如氣候是不是極不穩定或及極冷,嬰幼兒的鼻腔內的鼻涕性質,如顏色,濃度,量與病程,小病人的免疫力是不是很差,另外例如鼻內構造異常,引起的慢性鼻竇炎,間接引起的中耳積液,要先解決慢性鼻竇炎,但小孩鼻子太小,慢性鼻竇炎亦不易診斷,斷層掃描雖能正確診斷,但又好像殺雞卻拿把牛刀,篩竇﹝嬰幼兒其他鼻竇發育不全﹞與黏膜之分泌黏液的杯狀細胞細菌感染,被強烈懷疑。

中耳積液,中途痊癒,抗生素到底需不需要用滿10-14天,以我多年的經驗是「沒必要」,吃藥會好的病例,10天內就會好,即時停藥,復發案例也不多,除非又再一次感冒,鼻腔充斥黃鼻涕。不會好的病例,吃一個月抗生素也不會好,兩週到一個月的病例,直接抽水的交替應用,可以降低吃藥的天數,只是病童要痛一下,家長不要捨不得。

外科治療:
抽耳積水與裝通氣管的時機:

前者兩週抗生素治療無效即可抽水,孩童會痛得哇哇叫,是相當經濟又有效的,90%以上的病童﹝尤其是無黃鼻涕者﹞,一次抽水就會痊癒,若三次抽水未痊癒,就應考慮裝管,裝管病患最好多考慮如抽出之耳積液的性質,如偏向急性期如黃膿之漿液可以緩一些, 偏向慢性期如黏液性積液,病史又相當長者,適合立刻裝管,不要再吃冤枉的抗生素,通氣管約一個月內科治療無效,一年復發三次以上﹝一年當中有三個月在吃抗生素﹞,醫師可依耳膜的顏色,決定要不要裝管,一勞永逸,不應只拘泥於書本上的適應症,單次發作,等三個月才裝通氣管,抗生素吃三個月,實在太長了,也不是那麼恰當,若兩週內科治療,完全無效,鼻腔若無黃鼻涕,建議先抽水兩三次,看看是否反覆復發,一個月應該是差不多的數字。通氣管裝置的經驗,有助於驗証門診各式不同中耳積液的診斷。

雷射耳膜燒灼術:
應可定位在任何急性期或慢性期之嬰幼兒皆可用,它的好處是:

1. 不甚疼痛,不需全身麻醉,門診即可完成。

2. 3-4週痊癒,若幼童喜歡水上活動,較不受限制,通氣管要裝半年至一年半,耳朵不能碰水。

3. 任何急性期或慢性期之嬰幼兒皆可用,可減少吃藥天數。
它的缺點是:
價格昂貴,耳膜封閉時間短,常發作的病童可能要常常做,此類孩童還是宜裝通氣管,較能維持長期的效果。

住院治療或抗生素注射:
以耳鼻喉科醫師的觀點而言是不需要的,除非嬰幼兒不願進食或有其他併發症。

●中耳積液的併發症:
短期的積液雖會讓小孩聽力暫時喪失20-30分貝,只要積液消退,這些都是可逆性的,最怕未被診斷出來,小孩又不會說,大人又粗心大意,未查覺小孩聽力異常,耳內沾黏,慢性中耳炎,膽脂瘤就會永遠重創兒童的聽力。這種損傷會60-70分貝以上。

●中耳積液通氣管裝置的併發症:
極少數兒童會有耳膜纖維化或耳膜穿孔現象,尤其是曾多次裝管之病童,更易發生,但比率不高,比起積液的併發症,就更顯得暇不掩瑜了。