男性的鼻整形手術(Male Rhinoplasty)

Rod J. Rohrich, M.D.; Jeffrey E. Janis, M.D.; Jeffrey M. Kenkel, M.D.

學習目標:在學習完這篇文章以後,參與者應該能:
1.討論男性和女性的鼻子之間的審美觀差別。
2.描述在男性病人中最常觀察到的畸形。
3.討論警告標記,其提醒醫師,病人不是那麼理想性地對於手術的干涉。

鼻整形手術是所有整形外科手術中最複雜且最具挑戰性。男性病人的複雜性漸增,因為他們相對而言傾向有較多非特定性的抱怨,這些抱怨是典型的苛求,而且被視為於診視時較不周到。對於外科醫生而言,要證實男性病人在手術前具有實際的目的是苛刻的,而且外科醫生必須確認已經聽到且瞭解所有的風險、益處及選擇。重要的是要維持男性的鼻整形手術病人之男性特徵。過度地鼻背削減或是鼻尖細膩會產生不滿意的結果。男性鼻子的適當評估、外科手術計劃、手術中的技術及手術後的治療等的理解性討論將被發表。這些工具應可使整形外科醫生製作出相對於臉部其它部位之平衡且諧和的鼻子。

事實上對於所有想要整形外科手術的病人而言,在手術前辨認病人有可能性不切實際的期待是具決定性的,且也陳述出問題。Gunter確認下列13個標記可以指出病人的基本心理學爭議點:
(1) 破相最小;
(2) 身體外型的妄想扭曲;
(3) 身份的問題或性別的矛盾;
(4) 對於想要外科治療之困惑或茫然的動機;
(5) 對於其外科治療後之人生狀態的非理想性期待;
(6) 缺乏在社交或情緒關係上建立的歷史;
(7) 未解決的悲傷或危機的情形;
(8) 抱怨現在的不幸是因為天生的外表;
(9) 過度關心老化﹝一位較老的神經質男性﹞;
(10) 突然對構造上的厭惡(特別是較老的男性);
(11) 對於權威的敵意及抱怨的態度;
(12) 找醫生就診的歷史且不滿意他們;
(13) 偏執想法的徵兆。Gorney使用字頭的組合SIMON(single, immature, male, overlyexpectant, and narcissistic)來描述潛在問題的病人。

通常男性比女性較不了解其畸形,甚至他們需要較多時間困難地敘述他們想要的改變。這個趨勢結合對於男性病人選擇性聽取的趨勢,將使醫師在一開始會診時決定病人的目標與確立他們是否實際時更為重要。建議對於這些病人進行緊接著的第二次會診,發展一實際性的手術計劃,而且確定病人了解期待的程序。

結合標準的前面、側面、斜面及底部的照片,以及電腦繪圖,對於手術前的外科計劃是重要的。電腦繪圖可使病人較為了解怎樣的結果可被實際地期待。其強調臉部協調的重要,而且可使病人在決定最後的外科結果時成為主動的參與者。這個工具對於男性鼻整形手術病人而言特別重要。然而,我們要強調的是電腦繪圖不適用來表示或保證外科手術的結果,電腦繪圖只是教育的工具,而且每一位病人必須簽署一份通知同意的表格來確認此事實。

臉部的分析

系統及細心地分析臉部來診斷問題及決定行動的最佳療程是很重要的。所建立的臉部結構比例及關係形成美觀且愉悅的臉。我們簡短地敘述白人女性病人的這些關係,而且指出何時男性與女性的比例不同。

1. 水平線緊連著頦點、鼻基、眉毛(水平於眼框下的凹口)與髮線將臉部分成三份。臉部的上面三分之一對於鼻臉診斷的目的而言是最不重要的,因為上部線隨著髮型而改變。臉部的下面三分之一分割為上面三分之一與下面三分之二,上部線是在嘴連合的水平線;中間線是穿過唇頷溝槽的橫線;下部線在頦點。中間線將口裂中點至頦點的距離分成1:2的比例。Byrd與Hobar計算鼻的長度等同於口裂中點至頦點的距離,其為鼻尖至口裂中點的距離的1.6倍。

2. 決定自然的臉部水平面是由,劃一條線垂直於均衡地投影於眼睛直視時之頭部的垂直線,這或許與法蘭克福線(Frankfort's line)不一樣。

3. 對於鼻子本身,任何鼻的誤差標記都應該注意。從眉中間的區域至頦點畫一條線應該均分鼻樑、上唇及邱比特的彎(Cupid's bow),對於病人正常咬合時,中間線是一條垂直線通過兩中間門齒。

4. 鼻背是藉由兩條輕微彎曲、分開及美觀的線來描繪輪廓,其從眉弓中間的隆起延伸至定義的端點。男性的鼻背傾向於寬且直,且眉弓隆起處較不凹。

5. 骨基的寬度應該為正常翼基寬度的70 %至80 %,翼基寬度基本上應相等於兩目間的距離。如果骨基寬,之後需要動態雕塑骨頭來縮短鼻背。男性患者傾向擁有較寬的骨基,但是重要的是不要過度縮短鼻背,因為這可能導致鼻子的女性化。

6. 翼基的寬度主要應相等於兩目間的距離,如果翼間的寬度比兩目間的距離大,就必須決定此結果是導因於翼間寬度的增加或鼻翼外張。正常白人男性患者的鼻外張是翼基外3公厘,如果外張超過翼基外3公厘,就須考慮切除翼基。此發現應不同於過寬的翼間寬度。如果翼間寬度過寬,有必要進行鼻孔支架的切除。翼緣應估定為對稱且於下部一側的外部輕微外張。

7. 鼻緣與鼻柱的輪廓應像海鷗溫和的飛行,且前視時鼻柱在鼻翼邊緣的正下方。

8. 於底部視圖的鼻基輪廓應表現成正三角形,小葉相對鼻孔的比例應為1:2。鼻孔應為輕微的淚珠形狀,且其從底部至頂部的長軸輕微地位於中間方向。

9. 鼻前角度(根)的位置與深度應在側視圖注意,鼻根應位於眼睛自然注視時的上睫毛線與上眼瞼摺層的中間。對於女性而言,美觀的鼻背應大概於從鼻根至定義之端點的線2公厘後且平行之,但對於男性應該稍微高一點。

10. 具有正常上唇突出的患者之鼻尖突出的估計為,從翼-頰接合點至鼻尖劃一條線。如果50 %至60 %的鼻尖位於鄰近上唇最突出部位的垂直線上方,則此鼻尖突出是正常的。如果比例超過60 %,則鼻尖太過突出,且需要削減。理想的鼻長度估計為一鼻長對鼻尖突出的比例,根據Byrd與Hobar的分析,鼻尖突出等於0.67倍的鼻長度。

11. 當評估鼻尖突出與鼻背,即可估計鼻尖上端的斷裂程度。輕微的鼻尖上端的斷裂較適合女性,但不適合男性。這樣給予鼻子更明確,而且分辨鼻尖與鼻背。

12. 藉由測量鼻與唇的角度可以估計鼻尖旋轉的程度。此角度是由一穿過鼻孔最前端與最後端的直線所形成,其切過垂直線。在女性中此角度為95至105度,在男性中為90至95度。這是對照鼻柱-唇的角度,其是由鼻柱與上唇的接點所形成。在這個區域增加飽滿通常可藉由突出的尾端隔膜,而且給予增加旋轉的錯覺,雖然鼻唇的角度是正常的。

13. 鼻柱-唇的角度通常是45度。

14. 唇與頰的審美觀關係是由估計而來。上唇應大概突出2公厘於下唇前。Byrd與Hobar決定理想的頰突出,藉由劃一條從理想鼻長度一半的點之垂直線,切線至上唇的朱紅處。對於女性,頰須在此線後2至3公厘;對於男性,頰須突出此線。通常男性的臉比女性的臉傾向較為重、方且明顯。主要的區別如下:
(1) 男性的鼻背傾向較寬且直,且眉弓隆起處較不凹;
(2) 男性鼻背位於沿著鼻根至定義之端點的線﹝相對於女性為在線的2公厘後且平行之﹞;
(3) 應該沒有鼻尖上端的斷裂;
(4) 對於男性應該有輕微的鼻尖旋轉(90至95度,相較於女性為95至105度),且因為鼻背較長會導致鼻孔較少露出;
(5) 頰較為突出,突出於一垂直線,其從理想鼻長度一半的點切線至上唇的朱紅處﹝相較於女性為此線後2至3公厘﹞;
(6) 鼻尖較寬且較為球狀;
(7) 男性患者的皮膚傾向較厚,限制可改變的量。

手術目的與技術

男性的鼻整形手術的主要目的為產生細微的變化,使得鼻子表現自然且保持臉部的協調。通常在男性的臉上有一個小鼻子是不適當的。

鼻子的缺陷可分類為審美上的或外傷的,外傷的缺陷又可細分為獲得性或醫原性。矯正缺陷包含削減突出的鼻背隆肉;縮短鼻基;細緻鼻尖綜合體;且矯正老化與人種的鼻子。男性病人經常得益於鼻背隆肉的削減、鼻尖的修飾及骨頭切除。隔膜重建、收集軟骨移植物及鼻甲整形術或許可以選擇的案例來表示。

鼻背隆肉的削減

使用具有組合的鼻背外科技術之開放性方法,骨架化後維持骨頭側壁的骨膜貼覆,來幫助提供鼻錐於切骨手術後所需的外部支撐。避免鼻內瓣膜機能不全的方法為保持隆肉的切除為額外黏膜,因此減少結疤較晚。此額外黏膜的切除也提供閉合的空間給鼻背或展開移植物來安全置放。

較小的鼻背隆肉削減﹝小於3公厘﹞可以藉由簡單掏空來完成。修剪上部外側的軟骨也是有必要的,可以避免外側豐滿。較大的削減﹝大於3公厘﹞需要次黏膜的穿過,以及從隔膜尖銳的釋放出上部外側的軟骨,此可幫助避免傷害軟骨與軟骨黏膜。開放性的頂部缺陷伴隨著大的隆肉削減,可藉由鼻背的覆蓋移植物或側邊的經皮切骨手術。

無法維持中間的腔拱會造成缺陷以及內部鼻閥的機能不全。展開的移植物可用來幫助維持內閥、穩定隔膜﹝避免反轉的V或馬鞍鼻缺陷﹞以及鼻背的美觀線條。這些移植物通常由隔膜的軟骨所獲得,而且被設計測量為大約25至30公厘 ×3公厘。他們的尾端被放置於隔膜的角度﹝如果不需要增長鼻子﹞,或是延伸超過﹝如果需要增長﹞。

鼻尖修飾

對於男性病患來說,鼻尖的修飾與明確是更具挑戰性的,因為其上較厚的皮膚,其限制可產生改變的程度。一漸進的方法包含使用圓柱壯支架、縫合技術以及鼻尖移植物。

切除較低側邊軟骨的邊緣可中間化所定義的鼻尖點。如果鼻尖突出需要進一步的修飾,那就可以使用圓柱狀支架。兩種支架曾被敘述,命名為浮動支架(floating strut)與固定支架(fixed strut)。浮動支架放置於內側鼻腿間,大約在鼻椎前方2至3公厘;而固定支架放置於鼻椎。兩種支架都被固定於中間及內側鼻腿的接點。浮動支架最常由隔膜軟骨所成形;而肋骨移植物最常使用為固定支架。這些支架倍設計測量為大約25公厘 ×3公厘。

進一步的修飾可由鼻腿間、鼻穹間及經鼻穹的縫合來完成。鼻腿間的隔膜縫合從側邊的鼻腿延伸至內側的鼻腿。這個縫合技術是唯一使用耐久的純淨5-0縫合線。鼻穹間的5-0聚對二氧六環酮(polydioxanone)縫合線可被用於增加鼻尖突出或是增加鼻下尖端的柱狀突出或明確。這些縫合線被放置穿過鼻穹的內壁,然後拉緊來減少鼻穹間的距離。經鼻穹的縫合技術包含5-0聚對二氧六環酮縫合線,以褥墊式的方法放置於鼻穹的內側表面至側邊的表面,然後再繞回一次。此技術可用來矯正鼻穹的不對稱。縫合線可成雙於相對的較低軟骨,而且縫緊來縮小定義的鼻尖點,而且可避免鼻翼凹陷,特別是厚鼻膚的患者。

最後如果需要的話,鼻尖移植物可被用於強調定義的鼻尖點,而且使具有特別厚皮膚之男性病患增加突出。好幾種不同的移植物已被描述,包含葉下移植物(infralobular graft)、覆上移植物(onlay graft)及結合移植物(combination graft)。然而,要小心使用避免過度修飾的鼻尖,那會使鼻子女性化。

切骨手術

寬骨頭的鼻穹、開放式的頂端缺陷及不正常的鼻骨可藉由經皮的切骨手術來矯正。我們的偏好是以經皮的不連續技術來完成切骨手術,使用尖銳的、2公厘及直的切骨刀。切入的位置位於鼻與臉的溝槽,位於眼框周圍的水平位置,平行臉的上頷。重要的是將手術刀靠近骨膜,而且在實施真正的切骨手術前側面地揮刀,避免傷到角小管。通常會實施low-to-low的切骨手術。有時會需要實施內側的切骨手術,藉著將7公厘的手術刀置於鼻中隔的骨頭接點,而且切骨至眼角內側的水平位置。

通常切骨手術應計畫成骨基為翼基的75%。要避免青枝骨折(greenstick)切骨手術,因為其相較於完整切骨手術較不精準。對於鼻子的外科傷害可能需要切骨手術復位鼻骨,使骨膜離開側邊的鼻骨來控制且預防粉碎性骨折。

隔膜的重建與軟骨移植物的收集

在鼻整形手術中隔膜是理想的軟骨移植物的收集來源,因為其極接近手術區域,而且極少有捐贈者部位的不健康。收集移植物時要維持L-支架,保存10公厘的鼻背隔膜與10公厘的尾部隔膜來支持較低的鼻穹。重要的是要注意實施切除隔膜於次軟骨膜的平面。

下部的鼻甲整形手術

對於具有鼻通道阻塞病徵第二級至下部鼻甲肥大而妨礙醫療的患者,要實施前面二分之一的次黏膜切除至下部鼻甲的二分之一。實施切除是藉由發展黏膜與骨膜的皮片,暴露鼻甲骨,而且切除適當的量。置換皮片於切除後。重要的是要注意鼻甲骨切除要限制於前面部分,主要是避免出血的併發症。

手術後的治療

通常預期的手術後療程與特定的手術前及手術後指導,都會與第一次診視的患者來複查。所有的患者都被給予下列的處方:
(1) cephalexin﹝500毫克,三天每八個小時口服一次﹞;
(2) Medrol Dosepak(Pharmacia and Upjohn, Kalamazoo, Mich.,服藥七天,減少手術後的水腫);
(3) hydrocodone或propoxyphene﹝依需要每四至六個小時服藥一次,治療手術後的疼痛﹞;
(4) 正常的鹽水鼻噴霧﹝治療手術後的鼻充血﹞。

患者在外科治療後會被立刻要求以至少兩個枕頭抬高他們的頭,或是保持其頭部與床為大約45度,來幫助減少手術後的腫脹。患者也被教導在最初48小時應用冰袋於他們的眼睛。他們被教導在外科治療後的腫脹是正常的,而且在48至72小時會達到最高點。在男性患者中延長的腫脹較為平常,而Steri-Strips (3M, St. Paul, Minn.)在手術後使用兩個星期來減少水腫。外科醫師必須於手術後的診察時,向患者再次保證解決此腫脹與伴隨的褪色。雖然有些鼻子在6至8星期間有很好的外觀,有些可能在一年內仍然會腫脹。然而,在2至3星期後腫脹通常對於一般人已經不明顯,但對於患者就不是如此。

患者被建議依需要更換鼻下的滴墊,直到排水停止,此時即可不使用滴墊與膠布。並不鼓勵摩擦或塗抹鼻子,而且在手術後患者被教導避免以鼻子吸或吹。在這段期間內打噴嚏應該透過嘴巴。鼻夾板應保持乾燥,洗頭髮時患者應向後傾斜在水槽上,就像在美容院一樣。

在外科治療時應較適合流體食物,在接下來幾天可以進步到軟的與一定的食物。在手術後的兩星期,患者應避免蘋果與玉米棒類的食物(那會需要嘴唇的過度動作)。

正常的鹽水鼻噴霧與不用處方的oxymetazoline鼻噴霧都應可用於減少最初兩星期鼻子的淤血。如果患者無法透過夾板獲得空氣,他們被鼓勵透過嘴巴呼吸。如果患者歷經重大的淤血,應可授權使用診所的吸取。

患者在手術後一開始的5至7天接受診察,此時鼻夾板與縫線都可於診所拆除。在診察時鼻子﹝特別是鼻尖﹞可能會出現腫脹與面向上,鼻尖也會感覺麻木。這兩種情形皆為預期的且可隨著時間解決,在3至6個月後正常的知覺就會恢復。至少四個星期,患者不允許使用任何東西,包括眼鏡,放置於鼻子上。眼鏡應以膠帶固定在前額。可以戴隱形眼鏡,只要腫脹減少至可以簡單地置入﹝通常手術後少於5至7天﹞。

當拆除夾板後,以肥皂溫和地清洗鼻子,而依需要實施局部的皮膚照料。患者被建議避免陽光直射,可藉由戴寬邊的帽子及遮光劑﹝皮膚保護係數15或以上﹞,如果他們需要長時間再太陽下時。

最後,在手術後三星期患者被指導禁止激烈的活動﹝增加心跳大於每分鐘100下﹞,他們在手術後兩星期允許緩慢地增加活動的程度,在第三個星期後達到正常的手術後活動的程度。患者至少在手術後四個星期應避免碰撞鼻子。

我們隨訪的行程開始於外科治療的晚上,打電話給患者。我們在外科治療後的5至7天在診所診察患者,然後在第三與第八個星期再診察一次。我們繼續在手術後的第三、六、十二個月監控患者,而且之後每年一次。