真皮組織移植應用於鼻整形重建之文獻回顧

Bulent Erdogan, M.D., Asuman Tuncel, M.D., Gokhan Adanali, M.D., Orgun Deren, M.D., and Meltem Ayhan, M.D.

安卡拉,土耳其

隨著鼻增長所引起的外傷或鼻整形外科手術,向許多整形外科醫生提出一個挑戰性的問題。最近,異體移植(allografts)及自體移植(autolouous)組織被使用來鼻增長,然而,一個理想的技術尚未被描述出,因使用身體不同的部分來增長雖然較佳,但對於鼻增長而言,尚無描述純粹使用真皮移植。於1994年至2000年間,作者們在他們的醫院使用真皮移植完成90個病人的鼻增長,而且追蹤病人6個月至8年。在本文章中會呈現使用真皮移植之鼻增長的較早及較晚之結果,且其優缺點將以文獻回顧方式來討論。所得之結論為:對於鼻增長來說,易得之真皮移植可為適當且選擇性的方法,雖然其並不常使用於此目的。(Plast. Reconstr. Surg. 111:2060, 2003.)

鼻整形的結果以及病人的期待會隨著時間及文化而改變,所以很難描述理想的表現方式,但可以確定的是應以近於自然的方式表現。因此,較佳的是手術後不會顯示出任何外科手術的記號。雖然審美觀會隨著不同的人、社會及時間而改變,但增長通常需要達到自然的表現方式。鼻增長整形術可被第一次或第二次完成。自體移植(autologous)、同種移植(homologous)及合成材料已經被使用在鼻增長,但沒有一種材料較優於其它,因為所有的材料都有其優缺點。結論是目前為止並沒有描述出理想的材料,而許多外科醫生較喜歡使用某種材料的原因也並不清楚。
我們已經使用真皮移植8年的時間,處理過90個病人。我們的認知是沒有文獻報導已使用真皮移植於鼻背增長。在本文章中會呈現使用真皮移植之鼻增長的較早及較晚之結果,且討論其優缺點。

病人及方法
我們於1994年至2002年間完成90個病人的鼻增長整形術,其中8個為男性而82個為女性,且其年齡分布為18至49歲。我們使用結合柱狀隔膜軟骨支柱(columellar septal cartilage strut)的背部真皮移植,傘狀的移植物(軟骨或真皮)被用來凸出所有病人的鼻尖,之後追蹤病人6個月至8年的時間。
32個病人(36 %)因其天生的狀態,故為第一次歷經鼻整形手術,而58個病人(64 %)因其之前的鼻整形手術或外傷,故為第二次歷經鼻整形手術。
隨著切骨手術(osteotomy)後我們使用真皮移植於37個病人(41 %),但是35個病人(39 %)使用捲筒狀的真皮移植卻無經歷切骨手術。之後的那群病人有馬鞍鼻(saddle-nose)畸形。真皮移植被使用來覆蓋18個病人(20 %)之軟骨骨架的不規則。21個病人(23 %)在約一年內需要進一步的鼻增長。
真皮移植物可從任何之前手術造成的傷疤來收集,如果沒有傷疤,移植物可從股內(intragluteal)及鼠蹊部位(inguinal)獲得。收集來的移植物之上下兩端以5-0的腸線(catgut)縫合固定在鼻背皮膚。對於具有馬鞍鼻畸形的病人,真皮移植物被捲成筒狀固定在鼻子的皮下表面上(捲筒狀的真皮移植物)(圖1至3)。每個病人的鼻子在手術後以繃帶及夾板固定8天。
結果是依照病人滿意度的報告及請求9位獨立自願者的意見來評估。隨機選出9位外科單位的護士,評估每位病人10張手術前後的照片,護士對於手術後結果的意見歸類為完美、滿意及不滿意三類。外科團隊對於手術前後照片的評估雖與自願者的評估類似,但考慮主觀因素,故並不列入紀錄。病人使用相同的方式來評估結果,而他們的結果也與志願者相似。

結果
手術後初期的評估(手術後6個月)顯示,73位病人(81 %)以及自願者評估的79位病人(88 %)滿意結果。4位經歷第二次增長的病人不滿意結果。可由數據圖表中獲得81位病人(90 %)滿意其增長。
手術後末期的評估(手術後2年內)證實64位病人中的51位(80 %)仍然滿意結果(圖4至10)。我們對這些病人中的6位實施進一步的手術來放置真皮移植物。經歷再次手術的病人當中,我們僅發現極少之(而且不足夠的)鼻背軟組織的增加。對經歷再次手術之病人的真皮移植物進行組織病理學(histopathologic)檢驗,我們發現有纖維化(fibrosis)的現象。對於其移植物是從之前的傷疤所收集而來的病人,我們發現真皮移植物的吸收速率最快。在所有的病人當中並沒有發現生成血種(hematoma)或嚴重集中的現象。

討論
眾所皆知人們及社會對於身體吸引力的標準會隨著許多因子而改變。很久以前鼻子的美學已經被關注,而增長的概念也特別於1980年代後出現於文獻中。
鼻增長可分類為兩類:第一次及第二次,適合第一次鼻增長的病人為其天生的情形;而適合第二次增長的病人為其因為之前的鼻整形手術或外傷的情形。
增長方法可以根據外科技術及所使用的材料來分類,外科技術為直接增長或結合切骨手術的增長,而可使用來增長的材料有:骨頭、軟骨、真皮脂肪移植物、自體移植物、異體移植物、合成材料以及這些材料的綜合使用。本研究中我們使用背部的真皮移植物來增長。此外,我們使用柱狀隔膜軟骨支柱的移植物,而且在每個病人的鼻尖放置傘狀移植物(軟骨或真皮)。
自體移植的材料已被廣泛的使用在人類的增長。Sch?ller以自體移植的脂肪移植物重建傷疤及萎縮。Erol以注射組織結合物(真皮加脂肪加筋膜)可獲得良好的結果。然而,Conley與Clairmont報導他們於腫瘤切除後使用真皮-脂肪移植物來重建,其吸收速率大概70 %,而且他們嘗試調查研究其它材料。Davis團隊使用真皮-脂肪移植物來重建臉部輪廓缺陷,並達到良好的結果。除此之外,以真皮-脂肪移植物重建凹處及恢復暴露的下頷,也都已經成功地完成。
純粹的真皮移植物的再吸收速率比真皮-脂肪移植物來得小,不過真皮-脂肪移植物的缺點為會形成囊腫以及再被吸收。因此,純粹的真皮移植物較適合用於鼻增長整形術。我們尚未發現整形外科的文獻中使用真皮移植物來做鼻背增長。
根據Gubisch的經驗,他主張應只有自體的材料可被用來做鼻增長。Leaf使用表面肌腱膜(muscloaponeurotic)系統的移植物來矯正皺紋切除手術(rhytidectomy)後的病人之鼻的不全及馬鞍鼻畸形。在一系列經歷因為鼻頂缺陷而做鼻整形術的57位病人中,Baker與Courtiss報導最有效率的治療方法是使用顳筋膜(temporal fascia)移植物來覆蓋軟骨骨架。Ioannides與Fossion強調,當重建因為外傷引起的鼻缺陷以及所選擇出病人之鼻整形手術,相較於其它自體移植組織,自由顱骨膜(free pericranium)較優。
自體的軟骨已經被廣泛使用於鼻增長。事實上,Bateman與Jones偏好自體的軟骨,因為其不會引發免疫反應,且較無感染及突出的風險,也較容易取得。然而,他們強調需要高的修正速率。另外一個使用自體軟骨的研究調查者為Peck。在他一系列的152位病人中,他使用耳殼、隔膜或低側的軟骨,且報導獲得結構上與審美觀上良好的尖端凸出。Monasterio團隊使用軟骨移植物來做經歷第一次鼻整形的430位病人之鼻背與鼻尖的增長,其具有厚皮膚的小鼻子。他們報導這些移植物在長時間後不會被吸收且可維持希望的形狀。Endo團隊以耳殼軟骨完成1200位病人的鼻背增長。Gunter與Rohrich以及Song團隊分別在其研究中報導,以懸臂肋骨(cantilever costal)軟骨移植物進行第一次及第二次的鼻整形手術,皆獲得滿意的結果。Beekhuis與Colton注意到成功鼻整形手術的關鍵點在於尖端的支持及凸出,而他們使用軟骨移植物來完成。Constantian主張鼻背與鼻尖的移植物可以縮短或增長鼻子,而且改變鼻子的對稱、各人種鼻子的特點及鼻背與鼻尖的比例。
Duarte團隊塑型隔膜軟骨移植物、有斜度之同種軟骨移植物及頂點-軸柱(apex-columellar)軟骨移植物,來重建具有厚皮膚的鼻子。鼻增長的調查研究繼續。在一系列2365位病人中,Erol報導可獲得滿意的結果,當使用一小片以技術性包覆Surgicel的軟骨,其稱為Turkish Delight。他發現以Surgicel包覆壓碎的軟骨,當於第一次或第二次鼻整形術時置放於骨頂,將形成平順的表面。Kridel與Konior、Lefkovits提到以放射線處理的同種移植軟骨用於增長,可獲得滿意的結果。Godfrey使用morsalized軟骨移植物來做鼻背增長。
使用自體移植組織來增長又重新引起興趣。Gurley團隊使用結合堅固固定之自體之肋骨的軟骨移植物,用於兒童之發育不全的鼻子。然而,這些案子的三分之二,其移植物需要被移除,因為螺栓會腐蝕或變得可見。在一系列363位病人中,Jackson團隊使用頭蓋骨來做鼻增長(為了重建先天的狀態或重建之前的鼻整形術或外傷),而且報導獲得良好的結果,除了一些因為捐贈者區域的併發症。Parsa以裂開的頭頂移植物完成62位東方病人的鼻增長,而且提出這些移植物是另一種外科移植物的選擇。Deva團隊注射矽膠於需要中等高度鼻子的病人,而且報導其具安全及有效。Owe團隊建議整形移植物在最初24個月可能會引發併發症。Pak團隊聲稱用於鼻增長的矽膠移植物,只能小心地用於挑選過的病人,因為這些移植物之後的併發症。Juraha使用Protaplast II用於101位病人,且其被認為相對於其他移植物為一良好的選擇。Niechajev以Medpor獲得良好的結果,其為一多孔的聚乙烯移植物,在移植入軟組織之後,很快地導致膠原沉澱。
Gore-Tex已經被數位調查研究者使用於第一次增長、第一次及恢復增長以及軟骨,然結果尚未明確。Gryskiewicz團隊嘗試去找出理想的移植物,而且描述以AlloDerm覆蓋之移植物用於鼻增長,於58次的第二次鼻整形手術後得到滿意的結果,雖然有部分的移植物有再吸收的現象。Regnault主張結合耳殼軟骨之穿孔矽膠,可於經選擇的病人中獲得良好的結果,而且該軟骨移植物適合於小凹陷的重建以及鼻尖增長。
根據我們的認知,之前並沒有文獻使用真皮或脂肪移植物來做鼻增長。研究已經被引導於以真皮-脂肪移植物重建一些畸形。Bonavolonta團隊為首先以從periumbilical區域獲得之真皮-脂肪移植物,完成anophthalmic socket的重建。Conley與Clairmont完成增長,而且放置一自由真皮-脂肪-筋膜移植物至皮下組織,來矯正癌症的根絕以及天生或外傷的缺陷,然不幸地,其再吸收速率為70 %,所以他們建議其它的組織。Davis團隊以自由的自體真皮移植物重建21位病人的臉部輪廓缺陷,而且報導14位獲得成功的結果,但是他們觀察到5位病人有再吸收的現象,而2位有上皮的囊腫。Lambert團隊於其犬類研究中,以真皮移植物覆蓋暴露的下頷。從真皮、筋膜及脂肪獲得之微米移植物與厘米移植物,可被混合及注射入任何區域。Erol強調包含真皮與筋膜的移植物較優於脂肪移植物,基於移植物的純活與組織的品質。然而,根據Regnault與Sch?ller提出的報導,於治療傷疤與萎縮時,自體脂肪移植物可獲得最佳的結果,而且脂肪抽出移植物最適合用於此種治療。
Guyuron調查研究87位病人的鼻整形術動態,而且獲得結論:(1)鼻根的縮短會增加intercanthal的距離,因此,使鼻子看起來比較長;(2)鼻樑縮短使鼻子從前方看起來比較大,而且鼻尖看起來取代輪廓中頭部的方向,但是鼻樑增長則表現出相反的情形;(3)縮窄鼻孔會導致鼻翼邊緣的配置,而移除鼻旋會使上唇看起來較長。根據這些基礎,可獲致結論:鼻尖、鼻背、鼻額頭的角度須被維持。雖然Maas團隊提出自體移植組織為增長及重建的最佳方案,但他們強調可以使用除了自體組織的移植物,因為這些組織具有再吸收的風險,而且無法長時間維持其形狀。Rohrich強調鼻皮膚鬆弛、鼻尖塌陷,及相對的鼻背凸出,會發生的原因是因為病人在經歷鼻整形手術後幾年內改變了空氣通道及骨頭結構。Sheen與Erdogan主張使用移植物來支撐所有病人的鼻尖。Sheen描述鼻背移植物,而且提到自體材料的優點,特別是其研究中的軟骨。在目前的研究中,我們使用從軟骨及真皮收集而得之傘狀移植物,用於所有鼻整形手術中來支撐鼻尖。

結論
骨頭、軟骨、自體移植物及合成材料已經使用於鼻增長。調查研究者仍然在尋找理想的材料。我們使用於鼻增長之真皮-脂肪移植物可被用於身體中的任何部位。這種移植物可以很容易地被永遠固定於接受移植者的鼻背皮膚。這種移植物不太可能被取代,因為它可以適當地配合接受移植者的通道,而且可以快速地與周圍的皮膚交互作用。
使用於鼻增長之真皮移植物有很多優點。首先,它很容易獲得有規則的輪廓,而且應用於外科手術上。其次,它可以校正因為第一次鼻整形手術後所產生的輪廓缺陷。第三,他可以很容易地獲得形狀。最後,這種移植物的血管生成比骨頭及軟骨移植物來得快。真皮移植物用於鼻增長的少部分缺點為再吸收的危險及需要重複地增長。幸運地是,部分再吸收很少發生於具有厚皮膚的病人身上。。除此之外,真皮移植物可能會導致感染。

於文獻回顧中我們觀察到軟骨與頭骨的移植物最常用於鼻增長。如果不考慮真皮移植物的缺點,我們相信它是用於鼻增長中的最適當選擇,雖然它尚未被廣泛地應用於這方面。我們也相信要決定關於鼻增長的方法,端賴整形外科醫生的經驗。