縱向耳軟骨用在東方人的鼻部整型重建-我們的經驗與評論

最近我在中正機場有一個難忘的經驗,我看見一位外型時髦﹐身高約170cm﹐約28歲的女性﹐從她高挺的鼻子﹐以我的經驗﹐直覺就是矽膠鼻﹐我就故意走在她的前面﹐並觀察機場防SARS量體溫的機器。果然﹐在她面部正中﹐鼻樑部份﹐有一直條黑影﹐那是她面部體溫最低的地方﹐因為矽膠並不是活的組織﹐與面部其他部份相比﹐會有相當的溫差。

有病患主訴冬天﹐鼻樑或鼻尖涼涼的。事實上﹐這是血液供應最差的地方﹐也是容易有併發症的原因。

鼻背的材料一直是從事鼻整型重建醫師相當頭疼的問題﹐各種材質都有其優缺點﹐但Dr﹒Gruber與Dr﹒Sullivan都將各種材質使用之適應症劃分的相當清楚。Gruber將耳軟骨做了相當良好的規劃﹐讓我非常佩服他的幾何天份﹐也同時解決了我心中的疑惑與困擾﹐因為這篇論文的問世﹐相對於肋骨的移殖﹐將來使用耳軟骨做縱向鼻背的機率大增﹐畢竟這個方法不需全身麻醉與住院。

我們的定義與應用
Dr﹒Gruber 將鼻背的短陷分為3mm﹐6mm﹐ 3mm以下用雙層或三層鼻中隔即可﹐6 mm以上的﹐用肋軟骨移殖﹐3mm至6mm用縱向的耳軟骨。
在我的經驗中﹐有些病患是不需要鼻背移殖的﹐鼻子看起來塌塌的﹐主要還是因為鼻翼太寬或鼻尖太寬引起的﹐只要修整鼻尖﹐即可獲得所希望的鼻型。
但我其他的經驗中﹐鼻背的軟骨﹐亦有助於鼻尖的下轉。而鼻子太短常是東方人的共同問題﹐延長鼻尖是做鼻整型重建相當重要的課題﹐單用L型矽膠﹐甚至用重疊的鼻中隔或耳軟骨墊在鼻尖﹐常會招致失敗。所以應依照Dr﹒Anderson所提出的三角理論(Tripod theory)﹐截斷補綴並下轉下外軟骨的前內腿(如圖1)﹐但國內的醫生知道三角理論﹐幾乎沒有。我們正在積極翻譯Dr﹒Anil P Punjabi﹐2002年8月的論文。下週公佈於世﹐這會為華人的鼻整型重建界﹐深深重植一個新的概念。

每一個來訪的病人問題都不一樣﹐不能用一成不變的方式殖入鼻背。我們的定義與應用大致與Dr﹒Gruber 差不多﹐但我們也認為條件太差﹐或要求較高的病人用肋軟骨是較佳的選擇。Dr﹒Gruber寫了好長的論文登在最權威的 plastic and resconstructive surgery ﹐9月號上﹐很多病人或醫生﹐不明白為甚麼要花那麼多功夫取軟骨與刻軟骨嗎?就僅僅為了不感染與不位移嗎?我想最重要的應該是自體軟骨在鼻部所形成的自然幾何曲線﹐會讓術後的鼻型更接進自然的鼻型。再來就是Gruber 與Sullivan 所提到的長期的免疫反應(long term immune reaction)。
當然﹐我們從前提出的鼻尖下外軟骨縫合的技巧﹐(見英文論文﹐下期將詳述)比鼻背墊片的重要性更高﹐技巧更複雜。

東西方種族的差異
眾所週知﹐西方的白人鼻整型重建的問題與東方人截然不同﹐對我們這種做慣東方鼻子的醫生﹐減鼻手續的確比使亞洲鼻添高變窄﹐簡單一些﹐但對只會矽膠填入的醫生而言﹐如果有白人案例﹐可能不知何下手。
但美國的黑人﹐條件比我們更差﹐鼻整型重建的方式與原則﹐與亞洲的黃種人相當類似。

鼻整型與重建﹐並不像一般民眾與醫師的認知----人人會做的矽膠充填﹐它是一個精緻且困難的手術﹐計較到1mm的手術﹐醫生成熟的很慢﹐而且需要天份與經驗。所以 Dr﹒Eugene Kern 的名言為大多術外科醫師所傳頌"Good judgement comes from experience and experience comes from bad judgement"。
這些技術國內並沒有教﹐但2004年12月2日起﹐北美最有名的幾個從事鼻整型重建的教授﹐將來台灣演講與教學。初步名單為Dean M﹒Toriumi ﹐MD﹒﹐Gary C﹒ Burget﹐ MD﹒﹐M﹒Eugene Tardy ﹐Jr﹒﹐MD﹒﹐Peter A﹐Adamson ﹐MD﹒﹐這是一個國際性的會議﹐全程將以英語發音﹐邀請對象將是亞洲的耳鼻喉科醫師與整型外科醫師﹐另將開放民眾時間﹐請注意我們的預告。

我們是亞洲自體鼻整型與重建的先驅,我們將會有許多對黃種人﹐自創的方式與改良式,我們不是只會抄襲與翻譯別人的文章﹐我們的論文將提出我們的發明與改良式﹐將來登載在網站與權威的期刊上﹐敬請期待。

(圖2)我們附的照片﹐典型的鼻背重建﹐用耳軟骨與AlloDerm之整型重建﹐病患有相當自然的鼻背與鼻尖﹐臉部重心向上提﹐整體容貌由小家璧玉變成大加家閨秀。