鼻整型重建術之縱向耳軟骨的鼻背移殖

鼻整型重建術之縱向耳軟骨的鼻背移殖
---摘自北美整型重建期刊2003年9月

Ronald P. Gruber. M.D.,Jeff Pardum,M.D.,and Simeon Wall,M.D.
San Francisco and Stanford. Calif.; and New Orleans, La.
From the Dept. of Plastic Surgery, University of California, San Francisco;Stanford University; and Tulane University
 

摘要:

25個使用縱向耳軟骨,自體重建鼻背的案例,被在本文中發表,此技術包含:
1、 從耳背面取下耳軟骨的耳甲艇 (cymba conchae) 與耳殼腔cavum conchae。
2、 分離此二部份耳甲軟骨,且做縱向的縫合。
3、 用較小片的軟骨充填耳甲艇的腹部。
4、 避免斲傷或壓碎耳軟骨。
5、 用軟組織,結締組織或AlloDerm充填背面,軟骨與皮膚間,以抵消不規則的鼻背面。
此方法用在鼻背的缺損約3mm至6mm,在25個案例中有4個,因鼻背的突起,墊片不足或鼻背表面的不規則,需要二次修補,此技術取得的方式穩定定而易成功,並且將鼻中隔軟骨可以空出來做更重要的移殖,此技術可以在局部麻醉下施術,而耳部不會有明顯的變形。

主文:

鼻背的自體移殖物有鼻中隔,肋軟骨,腸骨與耳軟骨。Bateman ,Jones與Sheen曾有精闢的分析上述材料性質的優缺點,這些年來,雖然這些年來,外科技術進步,依然有一些問題存在,例如鼻中隔不足以供應鼻背的移殖,長度與厚度都不足,使用肋(軟)骨或腸骨,難雕刻是其缺點。﹝譯者按,此為著者的主觀感覺,對我們而言我們開慣了肋軟骨,這卻不是問題,但要全麻與住院,確是事實﹞。
耳軟骨之所以吸引外科醫師取用,在於易於取得,在局部麻醉下,即可施行,且不會引起耳朵變形,但耳軟骨移殖遭遇的問題相當不同於鼻中隔軟骨與肋軟骨。耳軟骨做為鼻背的材料,其困難在於耳軟骨的彎曲度,不易刻成我們所需的直式梭形。更甚者,當耳軟骨被斲傷或碎裂,很容易被看出或摸出表面的不規則。
耳軟骨被認為是相當好的鼻背材料,有下列數個理由:
1、 抓住技術要領,它還是可被刻成直條梭形。
2、 背部的不規則,運用技巧與材料,可被減到最小,甚至看不見。
3、 可將鼻中隔軟骨空出來,從事更重要的縫合與支撐。例如鼻中柱支撐,下外軟骨支撐,眉心移殖,與鼻尖傘狀支撐。
4、 耳甲艇部份,擁有相當厚軟骨層。

下列幾個原則,是我們能改良技術,效果比以往更好的因素
1、 取下整個耳甲艇與耳殼腔的軟骨,利用縫合的技術,可以供應3mm至6mm之厚度。
2、 重建縱向直式的鼻背移殖物,利用良好的排列,將耳甲艇與耳殼腔照我們的新方法排列。
3、 在任何情況下,不斲傷或擊碎任何部份的耳軟骨。

方法:

25個病人,16個女性,9個男性,年齡22至64歲,13例為初次手術,其中包括亞洲人與美國黑人,12 例為二次手術,25例之中,7例鼻樑缺2-3mm厚度 ,13例缺4-5mm,13 例缺6mm,病人已被告之,耳朵會較平,但不需要全身麻醉,此例中23例有局部麻醉與意識鎮定,22例為開式手術,追蹤期為11個月至2.5年。

軟骨的取得:

由耳前方取軟骨,因皮膚黏合緊密,角度較不佳,皮膚易穿破,而耳後取得,可完整取下耳甲艇 (cymba conchae) 與耳殼腔(cavum conchae),耳後取軟骨,耳甲艇可完全暴露出來,較易取得較大快的耳軟骨,耳甲艇看起來會像平底船的船底。上述兩部份軟骨可用斷腱剪刀(tenotomy scissor)或挺子(elevator)獲取,耳甲艇上方,需特別注意,此處軟骨與皮膚連的較緊,分離時易破碎。此手術施行後,耳蝸輪會變較淺較平,這是難免的,但不會有太大的變化。傷口可用4-0的貓腸線縫合,並在耳內縫三個紗球﹝如圖2﹞,這用3-0尼龍線縫,隔日即可拆除。

雕刻上縱軟骨條(耳甲艇):

耳甲艇要做為鼻移殖物的頭部,亦即近眉心部。可先用27 或30號針固定耳軟骨在矽板上,以利於塑造形狀,首先必須用刀片分離耳甲艇與耳殼腔﹝如圖三﹞,而耳殼腔切成兩片﹝如圖3﹞,如果耳甲艇較實際鼻樑寬,可用4-0的尼龍線,用matress法將之縫窄﹝如圖4﹞線結留在下方內部。


耳甲艇部必需被倒著放,此部份要倒過來放,並固定在矽板上,多餘的突起要修掉,並在背面留下一個小洞﹝如圖5﹞,耳甲艇需被重新翻轉過來﹝凹部向上﹞,並固定在矽板上,一片或兩片的軟骨片,被用來補上述的小洞﹝如圖5﹞,這小片軟骨可用5-0的尼龍線縫合,;﹝線結留在凹槽內﹞。

雕刻下縱軟骨條(耳殼腔):

耳殼腔應被縱向分割,而成耳甲艇的尾部﹝如圖6﹞,被裁剪的耳殼腔被調整縫在耳甲艇後方,此接合的縱向複合物,要使其背部儘量平順。如圖6耳殼腔亦被釘在矽板用5-0的尼龍線縫在耳甲艇上,耳甲艇尾端與耳殼腔之間的強化的縫合,可選擇性的施做。


如果耳殼腔軟骨必須留作鼻尖,其他軟骨亦可取代之,但耳甲艇是不可以取代的。當完成時,頭部(耳甲艇部)應有5-6mm厚,而尾端大約 2-4 mm厚。


穩固與調整縱向耳軟骨
大部份的鼻背缺損案例,縱向的移殖複合物,將由三個特徵,被簡單的插入與判斷,是否是個好的殖入物。
1、 病人在鼻背的缺損,需要多少軟骨量。
2、 縱向軟骨放置,頭部與尾部的方向。
3、 移殖複合物的寬度與原鼻背的比率。

在開式手術中,移殖複合物的寬度要特別注意,要看其外緣是不是能覆蓋原有的鼻背寬,並留意不要有不美的邊緣突起脊(unaesthetic ridge),在鼻外側。不過這不常發生,因為每個人的耳甲艇寬度大約就是鼻背的寬度。如果真的太寬可用4-0 mattress縫合術,減少耳甲艇的寬度。
如果上術程序已完成,鼻背的移殖複合物(dorsal augmentation)依然充填不足,亦可填一些額外的軟骨在縱向軟骨複合物得凹槽之中,這些軟骨的來源是剩餘而無用的耳殼腔軟骨或鼻中隔軟骨。即使如篩骨般的薄片,也可以填入縱向軟骨的腹面,如果我們的病人不需大量的軟骨只需填入少量軟骨進凹槽即可。這些軟骨需要用4-0或5-0的線縫緊。

最後要檢查細微的表面不規則,雖然我們有雕刻與縫合上方的耳甲艇,但兩片軟骨知間的接合處落差,仍可摸出或看出,所以連在軟骨上的結締軟組織可用來彌平表面的不規則狀,AlloDerm(LifeCell Corp.Branchburg)可以得到一樣的效果,被修翦下來的下外軟骨也是相當優良的,墊在外層,亦使鼻背更平順的材料,因為它是非常薄或柔順的材料。

為了鼻背的柔順而壓碎軟骨是不必要的,因為假以時日,它會變厚且會有碎石狀表面,更甚者有時還會鈣化。在鼻根或印堂處(nasion),不需任何軟組織或軟骨的,豐富的軟組織會填滿鼻根凹陷的部份。
25個病人中的17個,耳後截下的軟組織或下外軟骨截下的部份,用來彌平尾部不平的軟骨.

結果

病人在圖7,圖8,是中度鼻背缺乏,是適合縱向耳軟骨移殖,相當良好的例子,在理學檢查,大約都缺5至6mm的鼻背高度,與寬的鼻硬骨,用閉式手術,填入縱式的耳軟骨﹝由右耳取出﹞,鼻尖部的下外軟骨有被截斷取下,鼻尖部有橫向與下外軟骨圓頂間縫合,同時伴隨鼻底部寬度縮減,﹝包括鼻翼底翦除﹞2.5年後,病患顯示,良好的背部缺損補綴,鼻底寬度縮減,但也的確存在微小的耳部變化,例如耳部的確變小些。
病人如圖9、10以前曾作過鼻整型手術,但對外觀不滿意,同時有左側鼻塞的主訴,外鼻道框架似乎過過於弱化,產生塌陷,造成鼻塞。


在理學檢查上,顯示鼻背高度約缺3-4mm,鼻骨似已崩解,內鼻氣道狹窄,前上顎骨尖發育不全,下顎部又過於突出。

二例,縱向移殖在開式手術下完成,鼻中隔軟骨同時也被利用成移殖骨片,鼻尖軟骨靠橫向縫合(transdomal)圓頂間縫合(interdomal)與中柱縫合(columella suture)而被重塑,鼻中隔軟骨被應用於下外軟骨外腿區,以強化下外軟骨的外腿,靠鼻骨(nasal bone)處的不規則,可以用alloderm來矯治,而Gore-Tex異體移殖物,可應用於上唇繫帶的上顎骨齒槽上方,以矯正鼻唇角,,最後下巴的移殖,,同時也做.13個月以後,,側面像大多有滿意的結果﹝如鼻背移殖,鼻唇角之上顎移殖,與下巴移殖﹞,鼻翼上方的下陷亦被矯正,呼吸道問題,亦被矯正,但病人卻主訴Core-Tex殖入物,摸的著,且覺得部自然,她覺得移殖物有突起的感覺,右鼻翼看來比左鼻翼深遽些。

11、12圖的病人,是基底細胞癌表皮皮切除的案例﹝部份表面﹞。已在鼻背做過全皮移殖,他陳述基底細胞癌切除前,鼻背突起,但術後卻顯示鼻背缺損凹陷6mm,我們殖入的長寬約1.5X1.5 cm,耳殼腔的軟骨不必像我們前述的方法,做完整的縱向複合物,而用來爭取更厚的鼻背複合填入物。一個由鼻中隔做的鼻尖殖入物,同時也被加入。術後兩年的追蹤,鼻背外觀良好。

 

併發症與不希望的結果:

此25例中所產生併發症與瑕疵詳列於表一:
無血腫或感染發生。最大部份的瑕疵是,背突隆起(1mm)。有三個例子。

第二是,小的表面不規則(2例),殖入不夠(2例),有一例殖入物捲曲,一例殖入物移位。一例耳小幅彎曲,這些問題在術後3-9個月發生,一般而言,耳扁平化並不明顯。所有的瑕疵都相當微小,且並不是所有的瑕疵都需要外科矯正。有可能,經過更常長時間,更進一步的不規則或變形會被發現,25例中的4例有矯正,結果令人滿意。


討論

本文我們報告了25例耳軟骨移殖,而我們實際也有用鼻中隔軟骨與肋軟骨,鼻中隔用在缺損在1-2mm,如果鼻中隔要用在鼻尖,或無法取得,耳軟骨將被選用,耳軟骨被用於3-6 mm的缺損範圍。肋軟骨用於缺損6mm以上,骨性肋骨並不列入選擇,因為它比軟骨難雕刻。

仔細分析一些縱向耳軟骨的優良成果,的確能提供非常自然的鼻形。我們提出的方法,相對於從前的作者所提出的缺點,例如大的捲曲,表面不規則。乃因以前大家只像三名治般,只將耳軟骨相疊而縫合,並且壓碎軟骨以達到希望的形狀。我們最大的不同是﹔我們不斲傷或壓碎軟骨,可能有人期望縱向軟骨的頭端可能會在鼻根留下凹陷,但我們未見案例。這可能是因為鼻根的皮膚,術後有變厚的頃向。更因許多術後的纖維組織會在術後填入鼻根凹陷處。雖然有人認為縱向軟骨彎曲是一個相當普遍的問題。但在我們的案例中絕少發生。這可能是因為中段鼻背皮膚較上段皮膚厚,且此處的軟骨是相疊縫合,不易產生逐步變形,另外我們外加的結締軟組織與下外軟骨截下部,也有導正正向軟骨的作用且預防了表面的不規則。而耳朵的變形將不是問題,因為:
1、 留縱向軟骨 6mm在耳上,預防耳變扁平。
2、 核桃狀棉紗留置耳上24 小時,維持耳之空隙以預防耳變形。

分析此法的瑕疵,是微小的突起,雖然此突起看來自然,但大多人寧願選擇直者。回溯之前的手術,突起的耳甲艇應在手術時就恰當的修翦,而不要等到術後才去消除縮小這個隆起。在一些背移殖物不足的病人,軟骨量的判斷錯誤,應該一開始就要用肋軟骨移殖。

縱向耳軟骨最大的不利就是兩層軟骨的縫合,施手術者往往需要花很多時間雕刻移殖複合體。矽膠或其他異質物在這方面就相當有優勢。但他們亦有其它相當明顯的問題。第二方面,學習雕刻這類的作品,依然有不可避免的學習與技術成熟曲線,但以我們觀點,一但嫻熟這些技術,不但刻鼻背墊片變的相當愉快,其它種類的雕刻如耳殼或鼻其他部份也會變簡單。

歸納此25例,我們認為縱向耳軟骨的好處在:
1、 易於取得。
2、 可局部麻醉。
3、 耳甲艇的寬度大致與自然鼻背同寬。
4、 耳殼腔的軟骨亦可供應背部移殖物足夠的厚度。
5、 將耳殼腔縫上耳甲艇,供給鼻背的殖入複合物夠長。
6、 斲傷與壓碎軟骨可能會導致導致大的扭曲與表面不規則,應避免。

現存依然相當多的爭論,有關於自體移殖最佳的材料。﹝耳或鼻或肋軟骨﹞。但自體移殖在長期的結果是優於異體移殖的。(there should be little doubt that long-term results with alloplastic material are superior to results with alloplastic material),在我們的經驗中,幾乎沒有異質物對人體不產生免疫反應,而長其期的穩定性能像自體移殖一樣。異質物的問題包括糜爛(erosion),皮膚變薄(thinning of the skin),感染(infection),以長期的結果而言,應禁止例行性的使用異質物於鼻背。它們只能用在比鄰的區域,如前上顎部(premaxillary region),在這裡比較沒有大問題,因為旁邊有大量軟組織保護此殖入物。AlloDerm雖是異質物,但用在鼻的各部份,長期觀察,似乎沒有問題。可吸收性與無法供給的穩定性,是它的特性。耳軟骨如上述的方法,另人振奮,而長期觀察此25例,特別是晚發(late-onset)的便變形與彎曲,我們持續評估中。