談自體移殖與人工鼻骨的差異

鼻部的整型手術是一個相當古老的行業,約4,000年前印度人就懂得翻轉額部的皮膚做成皮瓣來補鼻部的缺損,很可惜當時麻醉不發達,醫生也沒辦法做鼻內軟骨排列與安置的細工,所以補出來的鼻子,文獻上形容比較像棒子,而不像鼻子。

中國的文獻,古代有一種殘酷的劓刑,懲罰的方式是割掉犯人的鼻子,但在文獻上並無醫治這一類病人的記載。

無論東西方,優美的鼻形是俊男美女的必要條件,鼻型不對稱、厚皮膚、鈍形、圓形或球形鼻頭、鼻翼過寬、過大或過度覆蓋,這些缺點鼻,很難與清秀的臉孔連在一起,無論中外,鼻整型重建醫師,心目中理想的鼻型是薄皮膚、挺直的鼻樑、沒有駝峰隆起、沒有左右側彎、鼻尖與鼻翼的關係良好、鼻軸柱突出、鼻尖突起的角度,女性是100-110度,男性是90-100度,鼻尖與鼻翼小巧而有靈性。

鼻部是臉部明顯而突出的「標的」,牠是否合乎比率,是否對稱、影響甚巨。以我的經驗,只要改變一點點,就會影響整體的容貌,例如稍改變鼻尖的角度,就會將一個女性,較男性化的臉矯正過來。所以芝加哥著名的Dr.Tardy就曾說,鼻整型重建手術,是一種要計較到1mm。任何1mm的鼻型改變都可能影響整體外貌。

目前亞洲各國包括台韓與香港與新加坡、大陸等,人工異質物﹝人工鼻骨﹞包括矽膠,medipor等材料被普遍的使用。這些材料因大量製造而便宜,而L形的矽膠發明,又讓隆鼻手術變得更簡單了,熟練的醫生,三十分鐘就可以完成,簡易的矽膠充填,不需全身麻醉,不需住院。我在十幾年前實習醫師時,就看到有醫師這麼做,好像也不用特別去學,稍有基礎的外科醫師,看兩次,自己就可以依樣畫葫蘆。當時我以為鼻整型手術,就是矽膠充填,截短鼻翼,頂多用一點耳軟骨充填鼻尖,後來接觸北美的鼻整型手術,發現原來鼻整型不是這樣做的。

但在北美專做鼻整型重建的醫師眼中,鼻整型手術被視為最難的手術,被匿稱為「nose job」費用也最貴,平均醫師費大約4,500美元,例如在芝加哥這種高消費的城市,連住院等開刀房的費用約1萬美元,拿肋軟骨等較麻煩的手續可能會高達一萬五千元,遠遠凌駕隆乳與抽脂。而這樣的手術80%都是耳鼻喉科與頭頸外科的醫生完成,因為目前主流的「開式手術」需要相當的鼻內手術的根基,數十本大部頭的教科書,每年數十篇論文,討論的只有一個主題,鼻整型與重建。

而目前西歐與美國的鼻整型定義是,修剪或補綴鼻部上下軟骨,用截骨術調整鼻硬骨或上顎骨的近鼻側硬骨,用耳軟骨或肋軟骨作為鼻背的墊片。

在討論材料之前,先討論鼻整型的方法,現代北美鼻整型重建約發展40年,並不是一開始就主張自體軟骨移殖的,早期也用一字形矽膠或人工聚合物,填充鼻樑,這是一較需大量軟骨的地方,但鼻尖鼻翼部份,還是要做許多的軟骨裁剪與縫合,數十年來,北美除了少數亞裔的移民醫生外很少裝L形矽膠,近15年來,主流思想,是對矽膠「只拔不裝」,所以他們近十年來,技術一直在進步,新的論文與教科書不斷問世。

矽膠充填相當方便而簡單,簡單到不需要看鼻整型的教科書與論文,不需要特殊的訓練,手術時間也可以短到只有三十分鐘。而自體的開式手術常需2-4小時以上,且常需以全身麻醉麻的方式來做。
L型矽膠,較存在的問題可分為下列數項:
1.感染與排斥,這是異質物殖入體中,共同與最大的缺點,免疫排斥常發生於手術後數小時、數日、而感染可能在手術後數小時、數日、數週,數月甚至數十年。
2.突出與位移,矽膠或其他人工物,容易突出於體,,是一件公認的事實。
3.過敏性鼻炎的病人,不適合裝置異質物於體內,尤其是那麼靠近鼻部黏膜,可能會誘發肥大細胞,產生過敏反應。
4.鼻尖不美,L形矽膠並不是活體組織,無法與身體皮下組織做傷口的癒合。而利用轉折處造成的鼻尖,常常是寬的鈍型鼻尖,與朝天的鼻尖,鼻頭寬因為要爭取鼻頭的高度,只好加大橫向的寬度,以免站不穩,下外軟骨的外腿又未加修剪,鼻頭的高度爭取到了,但寬度卻又增加到不理想狀態。
鼻朝天是用矽膠做隆鼻手術一直無法解決的問題,尤其是許多短鼻厚皮的人。在台灣,許多病人與醫生對這個現像都百思莫解,為何把L形矽膠的下腿處折斷﹝希望改善L形矽膠90度的直角轉彎﹞,鼻尖也補上耳軟骨,為何還是無法改善,如此造成短鼻厚皮膚者,永遠只能做出朝天鼻,也因為不是活體組織,L型矽膠時間越長,越會傾向眉心滑動,造成鼻頭更朝天。這就是矽膠簡易隆鼻術,未照著教科書上的三角理論,調整下外軟骨的角度,再在其前方補綴軟骨,以造成自然的鼻尖。
我有一個重要的發現,自體移殖過程中,移殖初期皮膚長度不夠,在皮膚在鼻尖軟骨架外形成相當大的張力,因為不是假的異質物,不用擔心會突出來,在長期的觀察中,皮膚與結締組織會被軟骨牽引而沿著我們搭的軟骨架向前突出,達到我們要的效果,我們甚至可以在三個月內,鼓勵病人甚至可以用手將術後的鼻尖向前方推擠,不用擔心移殖物會突出,但異體移殖就無法達到這個效果,L形矽膠,會被皮膚與軟組織向後拉回面部,造成鼻尖朝天,如果企圖用較大的矽膠,想頂出一個高的鼻尖,會有突破鼻尖的危險。
5.鼻背的矽膠反光,固態矽膠為有相當硬度的聚合物,無法與結締軟組織長在一起,甚至有時會在矽膠與軟組織結合處會形成疤痕組織,所以對薄皮膚者會產生不自然的矽膠反光,一看就有所謂的「手術樣」或「矽膠樣」。
6.我們所從事的鼻整型,並非只有美容部份,更有高階的全鼻與半鼻因癌症或外傷造成的缺損,額部皮辦重建,這種外部殖皮,內部排列軟骨與重建黏膜,以期建立正常外觀與恢復鼻內黏膜功能的手術,是相當困難而精細的,而且保險應該要給外傷險或防癌險的。

綜合上述的缺點,所以北美與歐洲,幾乎不用人工聚合物的,而是花很多功夫去取鼻中隔、耳軟骨、與肋軟骨。且花更多功夫去加工,以期有一個較完美且自然的鼻尖與鼻背。當然,時間與費用都相對昂貴的,但綜合來說,應該是值得的,先進的北美與西歐,著名的醫師與正統的學派,已經這樣做手術超過15年了。當然我們的病人要接授這些概念,前提是病人能接受這樣的花費與疼痛。