鼻整型學之分析解剖屍體之理想肋軟骨位置

Dong-Hak Jung,MD.,

大綱

亞洲人的鼻整型,可能用異質物移殖,即有相當良好的結果,不管如何,在某些情況下,要使用自體材料,例如鼻背缺損厚度在8mm以上,或病人無法耐受異質物,鼻中隔與耳軟骨無法供應足夠量的軟骨,用肋軟骨做為鼻移殖的材料10年來,有超過500例,且被證明是相當可靠的,這個研究,被設計在於那一段肋軟骨,是最理想的移殖物,42具解剖遺體將被研究各肋骨間的關係位置,週圍組織,長度與直徑,第七對肋軟骨被發現,是最理想部份,原因是他的位置最佳,不易有併發症,其長度亦相當理想。

第七對肋骨位於腹腔前方,不易產生氣胸,內胸動靜脈在第一至第六肋軟骨後方走,在此點變細支流。第七對肋軟骨摘除的血管傷害,是未曾聽聞的。

第七對肋軟骨能提供的平均長度是,右方90.7mm,左方89.6mm,厚度是,右方17.6mm,左方17.5mm,雖然皮膚切痕是可見的,但幾乎所有的病人,3cm的傷口都復原的相當好。唯一的小問題是,要切斷腹直肌,術後可能有些發病率(morbility),第七對肋軟骨供應鼻整型移殖相當好的選擇。

亞洲人的鼻整型,絕大多數需要填補鼻背與低平的鼻尖,這些欲達到的目標顯然與白人(Caucasian)不同,白人大多是球形鼻減小與鼻背隆起(駝峰)為主,移殖鼻整形,被證明是一個相當困難,而冒險的事,被鼻部原有結構的限制,弱的軟骨結構與厚的皮膚,抗拒建立足夠鼻投射角與鼻頭界限的外科努力。耳軟骨與鼻中隔軟骨,不足以供應足夠的軟骨量於亞洲鼻整型病人之使用。

異質物移殖如矽膠,PTFE,在亞洲鼻整型移殖有長的歷史,且安全,但是併發症還是常發生,如感染,突出,移動,萎縮。不是在所有的情況下都適合的。

許多自體移殖物可增添鼻樑高度,包括頭骨,腸骨,肋軟骨,或肋硬骨。筆者有長期且好的經驗於使用肋軟骨,因為它柔軟,不捲曲,只要適當的修剪與切割。

在亞洲人的鼻美容整型手術中,筆者選用肋軟骨,如何能安全的取足夠的長度,我們用解剖遺體來從事這方面的研究。

材料與方法

42個保存的解剖遺体被選擇來研究,27個男性,15個女性,平均年齡61.8歲。全部都是韓國人,研究肋軟骨的彼此相惘位置與周圍軟組織與器官的闃係。尤其是橫隔膜與相對之肋軟骨,胸腔內壁與腹腔的闋係位置。也同時研究腹直肌在取肋軟骨所造成的限制。

肋骨籠(rib cage)用電鋸(electrical saw)經由內向外的切口,進入肋骨與肋軟骨接合處,觀察內胸動靜脈與肋骨肋軟骨的位置。這些血管在取肋軟骨都有破壞的危險。這些肋軟骨將被研究其長度,形狀,來看看那一片最適合做鼻整形的移殖物。

結果

肋骨與橫隔膜的關係

橫隔膜是拱形的穹隆,中央高,外側低,剛好在第7肋軟骨的上方。第7肋軟骨剛好在橫隔膜最厚部份的上方。因此氣胸很少發生,這部份被厚的橫隔膜保護著。腹直肌由第六對肋軟骨向下延伸至第十對肋軟骨。

內胸動靜脈與肋軟骨的關係

內胸動靜脈與肋骨的關係

內胸動脈主要來自鎖骨下靜脈的第一節,在84個研究案例中83個是如此,只有一個例外,此例外來自腋動脈。當他們離開鎖骨下動脈,此對動脈下降分流為肋間動脈,且與胸骨平行。

內胸動靜脈,前6支肋軟骨,對稱下行至第七對肋軟骨,向內走,且分出多支細分支。

肋軟骨的厚度與大小

大家知道,第七對至第十對肋軟骨是融合的,這些相連的部位,肋軟骨取得最豐富的地方,相連的肋軟骨可被取得,經由同一個傷口。

研究每一支肋軟骨,厚度與大小,第七對肋軟骨,顯然是最厚最長的。厚度平均值,右側17.6mm,左側17.5mm,弟六對右側17.5mm,左側17.3mm,第一對,右17.3mm,左側17.1mm,最薄的是第十對,右側10.6mm,左側10.5mm。
可被取得的全長也被統計,肋軟骨的彎角,並不會對需要直形鼻背的移殖物形成限制,因為可用常的部份做鼻背,用短的部份做鼻尖。

第七對肋軟骨全長108.2mm右側,106.7mm左側,可取得的部份90.7mm右側,89.6mm左側,下方相連的第八肋軟骨數值為,全長81.8mm右側,82.1mm左側,可取得的部份76.3mm右側,74.9mm左側,第一至第七對肋軟骨形狀不同,可取得的彎角也不同,越上方越彎,越下方越直。

只有四例例外,他們第八對肋軟骨較長50.62mm右側,21.44mm左側。

雖然如此,第七對肋軟骨相對較短,但仍是最厚的。

討論

雖然此統計為韓國人,但可推論至其它種族,不巧的,在許多西方的有關第肋軟骨長度的研究與推論,用在鼻部的美容整形手術,各個肋軟骨長短不同,與種族間是有差異的,這個假設將被打破。
第七對肋軟骨最適合鼻整形手術主因為其安全的位置,長度與直徑。其位於恆隔下方,少有氣胸,內胸動靜脈只在第一至六肋骨內側,所以粗心弄破血管,在分離肋骨下方之組織時,並不是被關注的重點。融合的第七至第十肋軟骨,使得取附近的肋軟骨變容易了。

唯一缺點是腹直肌從第六對肋軟骨到第十對肋軟骨,拿第七對肋軟骨會傷到腹直肌。

另外一個缺點是傷口疼痛,過夜的住院可能是必要的,皮膚上的疤痕也可能是某些人不能接受的美容手術過程。留下一個三公分長的疤痕將是必須的,而在此後的一年後,大多數病人會只有微微的感覺。儘量少傷害肌肉纖維,會減少術後傷口疼痛。第七對肋軟骨切口雖不是下乳腺的切線。但是一條合理的切線。

如前所提,皮膚疤痕應是可以接受的。

有人提出用內視鏡,從乳線下方取第七對肋軟骨,較易隱藏疤痕,但第七對肋軟骨似乎較易捲曲。對稱性的雕刻,會減少這個狀況。

Jung曾提出,在70%的肋軟骨,切1-2mm的小切口可以預防卷曲。Jung回憶10年臨床經驗中,500例中只有4例捲曲。
雖然,異質物相當安全,在移殖鼻背方面,自體移殖在某些狀況下依然被需求。

有歇病人會腰求做自體移殖。當鼻中隔與耳軟骨不夠用之時,第七對肋軟骨將是主流的選擇。雖然異體移殖,可用在病人,但大於8mm高度的鼻背,一定要用自體移殖,異體移殖會導致皮膚收縮,應該避免,小於8mm高度的鼻背,可用PTFE。有些較不好的副作用,也會伴隨。如反覆發炎,結締組織收縮,與突出。自體移殖可保有良好的鼻形。曾經做過鼻中隔與耳軟骨的移殖,而要重做的病人,肋軟骨移殖也是維一的選擇。

結論

第七對肋軟骨是最佳鼻部的移殖物,因為其長度,直徑的適合,作者過去10年的密集經驗,證實這個解剖學的研究。

Dong-Hak Jung, M.D.

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