異體移殖物的歷史

Rodolphe Meyer所著的Secondary Rhinoplasty

歷史上,許多異體移殖物,被用在鼻背的移殖上,例如什石蠟,磁製品,鋁,白金,象牙,acrylic,這些早已被廢棄。1966年Shirakable等出版有關鼻整型移殖物的有趣的歷史,描述 1900年匈牙利醫師,注入石蠟的案例。1915年Eitner在越南殖入象牙,稍晚Joseph也做同樣手術。Berghaus(1985),Vilar-Sancho(1979,1984)在隨後的40年一直遇到Joseph做的象牙案例。

許多砷化聚合物(Arsenal Material)用在鼻背,鼻側,面部移殖,例如methylmethacrylate,Marlex,鐵氟龍,Proplast,Supramid,Gore-text,矽膠,Artecoll,Hydroxyapatite,Restilane,Perlane,肉毒桿菌等。

1953年Scale討論填入移殖物的條件,例如生物的相容性,無致癌性,無過敏性,無吸收性,不`變形不扭曲,不易被細菌感染。且容易雕刻,塑形,消毒,取出,易大量製造,其他因素如易於取得與低價。
評價移殖物的前題是醫師的經驗與臨床研究,選擇合成物的醫師通常在他們的經驗中,認為合成物是恰當的。

我的手術,使用異體移殖的個人經驗,通常只有下巴與鼻的側部,我曾使用Proplast,silicone,artecool與restilane.我持續支持自體移殖應是首選的概念。

雖燃然有許多醫生使用固態的移殖物或Proplast馬鞍鼻,普遍的使用肋軟骨與腸骨的移殖報告,的確比異質物不會移位與突出。Peer(1954)的報告中提到,一群醫師埋入異質物,另一群醫師在不同的時期,又會將之拔移。

由於持續的機械壓力,與微小的壓力、堅硬、直挺、缺乏彈性的殖入物在殖入床會持續產生微小的傷害,以致於會水腫、血腫、潰瘍、在附近組織引起感染,並突出表皮。

在大多案例,除了取出,別無他法。因為是身體外的異物,更有進一步的風險。例如,它們無法與宿主的身體產生融合,一直對移殖床而言,都會是會移動的,除此美容的原因之外,此移殖物經常會移位,移除此物的原音,不一定是反復的發炎,可能也是鼻背移殖物滑動,為防止滑動,許多外科醫師曾經,且仍然持續在移殖物上鑿洞, 相信結締組織長入洞中,預防移殖物滑動,但移殖床會因此步驟而嚴重受傷,如果這些案例之前就存在感染,此舉會造成皮膚與黏膜的缺損。另外此穿孔會削弱此移殖物的穩定性,小的外傷就會損壞。

尋找理想的殖入物,擁有以下特性,如柔軟,適當堅硬,但在大多數的案例中‧這些異質物都呈現類似併發症與困難。周圍組織的腫脹是經常產生的,相當的反應在外部的反應亦會發生,這些常又存在一些過敏的免疫反應。

異質物有相當嚴格的要求,例如化學穩定性,熱度穩定,形狀穩定,可高壓消毒,相當少的異物反應,無細胞毒性,抗原性與致癌性,許多殖入物如Teflon,Dacron,polyethylene,PVC,nylon,perlon,ivalon,早被棄置不用。

1969年,我發表一個闊鼻案例,矯正短的鼻中柱,我用L-型的 polyethylene,在矯正其他顎鼻短小的案例(Binder's Syndrome),後來我使用L形肋軟骨,取代預先準背好的異質物,施術於15歲的病人。另兩例亦用同法,以鼻中隔與肋軟骨移殖鼻尖與中柱。

1986年Huizinh反對用L形殖入物﹝異體殖入﹞因為他怕此物會阻礙呼吸。顯然這些殖入物並沒有被刻的很窄,在我的觀點裡,如果一個外科醫師無法矯正如上述Binder's Syndrome或馬鞍鼻的病人的鼻中格與鼻中柱,那是施術醫師沒有勇氣去取得足夠的自體移殖物。在這些美容案例,我們也同時改善呼吸功能。

Polyamide mesh 會在結締組織中與相連與生長。但是黑色塵狀微粒組織球細胞(histiocytes)與巨大細胞(giant cell)圍繞在此移殖物周圍 Beekhius (1974) 多年來 將polyamide mesh放在150個病人的鼻背上,顯然得到令他滿意的結果。它的好處是似乎只有少的異物反應,彈性良好,無長期排斥。但是polyamide mesh與皮下組織生長在一起,硬而與皮膚相連,一但突出,將損傷覆蓋的皮膚,它的壞處是一但感染,很難移除,因為它與皮下組織長在一起,Beekhius並不將polyamide mesh放在鼻中柱或鼻純唇角的重建,Berman(1975,1980)也用polyamide mesh但不用在二次重開的案例,Smith1978年放棄以polyamide mesh治療馬鞍鼻。

Stoll(1997)發現當軟骨不可取得時supramid對人體有良好相容性,並抵抗感染。Supramid是一種有機尼龍,做為鼻殖入物已30年,適合做鼻背的移殖。根據Stucker 與Gage-White(1986)的報告,移出率約1.5%。

另一種硬式的假體為 Problast (polytetrafluoroethylene carbon)會刺激強烈的組織球與巨大細胞反應。Problast Type I﹝黑色﹞是碳化鐵氟龍易於雕刻,Problast type II﹝白色﹞是氧化鋁鐵氟龍,不易雕刻。Problast必須在攝式200度高壓鍋,消毒30分鐘。且必須置入抗生素食鹽水。

Giedrojc(1992)提出Problast II 治療鼻畸形,Hinderer(1971,1991)為早期提出下鼻部不夠高聳之修補。

Caronni(1972)報告插入階梯狀物矯正鼻唇角,1983年Furucawa報告鼻翼底部的殖入物。

雖然持的研究,理想的異體移殖物依舊未被找到,此物必須不可太脆,不可不夠彈性,不可太硬,不可太軟以致於不能支稱結構,當異體移殖物被使用,最大的問題是感染,事先異體移殖物用抗生素洗滌是必要的,通常感染隨突出而來,Lemperle與Spitalny(1985)的報告感染率高達22.9%如果突出已被發現,事情變的困難而複雜,比硬骨或軟骨突出複雜的多,修補失去的組織是必須的。

然而,矽膠現在已成東方國家的主流,矽膠被廣泛使用,Brown與McDowell(1965),用矽膠非常多年,至1995年他報告只有少數併發症,甚至報告比軟骨與硬骨更少有併發症,McDowell(1978,1952)甚至認為許多外科醫師沒有足夠的經驗,而掉入假體併發症比軟骨或硬骨自體移殖多的陷阱之中。在他手中的案例假體突出基本是因原來就存在的舊疤痕或黏膜缺損。

Renault檢視其15年自1980年來矽膠假體的經驗,結論是矽膠假體比任何其他殖入物都安全,她甚至於移除硬軟骨移自體移殖物,換成矽膠假體。矽膠假體與矽膠橡皮可高壓消毒,與整齊切割。

日本的 Shioya(1985)報告矽膠假體只有非常低比率的併發症,液態矽膠比較有併發症,二次以上的鼻整型,他們也用矽膠假體,但不適當的大小與形狀還是主因。

Shirakable 認為西方白人鼻(Rome nose)是日本人所崇尚的,所以日本醫師很有興趣尋求好的移殖物以達到滿意的結果。在許多手術的施行中除了少數經驗不足者外,併發症基本是難免的。許多硬的矽膠假體刺穿皮膚,而必須取出。

Shirakabeet(1981)發展軟式矽膠假體橡皮。容易雕刻形狀。此作者將矽膠假體的併發症分成6種形態:
第一型:含有整個鼻部與皮膚。
第二型:鼻根皮膚壞死與穿恐孔。
第三型:因假体缺損導致鼻樑塌陷。
第四型:只牽涉鼻尖且會導致假體由鼻尖穿出。
第五型:鼻中柱發炎,導致外科切口處穿孔。
第六型:L形假体因感染而在中柱穿出。

Furukawa(1974,1985)統計5-10%的鼻樑矽膠假體會變形與移位,他的結論是殖入正確的矽膠假體會比方法錯誤少有併發症。如果矽膠假體會刺激週邊組織。要馬上取出。不要再裝或改用自體移殖。

Shioya(1984)曾對二次手術做實驗,一為取下移殖物用矽膠假體取代,二為取下移殖物以硬骨取代。並切除某些鼻內組織。

新加坡的Lee(1983)用一種他所為「活性殖入物」,並強調調其外側的彈性。在日本矽膠假體是相當安全的例行手術。除非醫師知道它的侷限性。矽膠假體最好不要用在有嚴重疤痕組織,或曾經感染或斷裂的案例。如果之前手術只是簡單美容手術,二次手術只為形狀,大小,位置的改變,再次的矽膠假體是適當的。感染斷裂曾發生,硬骨殖入是必須的。當鼻尖或鼻翼需要重開,矽膠假體可留,可不留,如果病人需要截骨術(Osteotomy),矽膠假體應要拿掉,當截骨術(Osteotomy)做完再殖回矽膠假體或硬骨。

Bull(1981,1983),Bull與Mackay(1983)報告,矽膠假體要插入垂直的鼻中柱正中線,而不是途經口中或鼻內殖入,矽膠假體是否能矯正馬鞍鼻,是有爭論的。有些外科醫師聲稱其經驗並不是如此。矽膠假體到底是人工物,應殖入無疤痕的組織內,這種著床處只有極少或沒有皮膚張力。

矽膠假體的最大好處是容易取得,且無軟骨供應處處的疼痛,但廣為熟知的是感染與突出。Milward(1972)觀察76個矽膠假體案例,27人不滿意,他發現其中9人是為了矯正耳鼻喉科開鼻中隔彎曲造成的鼻背畸形。這些案例,他採取矽膠假體要插入垂直的鼻中柱正中線。Rozner(1980)報告22例矽膠假體,只有兩例突出。 Marvin(1980)報告24例L型形矽膠假體無人突出。

Bull與Mackay(1981)觀察87例10年( 1970-1980) 矽膠假體,12 例(13.8%)有併發症。感染率與廠牌有關。

Straith(1991)報告不同鼻樑形狀的矽膠假體,Han與Kang(1996)報告矽膠假體比任何其他殖入物都適合於東方人的體質。因為厚的真皮與纖維形成天然保護層,以防突出。Gubisch與Kotur(1998)認為他們的病人低突出率,除非多次重開手術。

我觀察東方人對矽膠假體的結果不滿意,因為在他們的國內只知矽膠在結論中,我同意Steiss(1961)與Hellmich(1979),他們陳述假體移殖的併發症肇因於術前評估錯誤,仔細分析皮膚的質與量,黏膜厚度,移殖床的性質是相當重要的。如果假體移殖是不利的。就應取自體移殖。

總而言之,當病人為萎縮的薄皮,有疤痕的皮膚與皮下組織,假體移殖常導致壞死,要評估皮膚的張力與容量,有否空間裝入新的移殖物,以免發生缺血與壞死。




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