Rodolphe Meyer之異體移殖之讀後感

這是一篇相當有意思的文章,所以把它翻譯成中文給病患與醫生參考,Dr. Rodolphe Meyer是瑞士人,此書1988年第一版,此為第二版,書上未有二版年代,我猜應是2000年左右,是一本橫跨字體移殖與異體移殖爭論時代的教科書。西歐目前並不是鼻整型的重鎮,2000以後北美的教科書已無人討論異體移殖,讀者可由此文讀到異體移殖的變遷,與許多醫師論文結論。有一二十年經驗的老前輩,許多也曾經裝了許多的假體,但現在都不裝了,甚至拔除以往自己裝的假體。

我曾當面就教於鼻整型泰斗Dr. Eugene Tardy他告訴我他反對一切的異質假體,包刮Alloderm,雖然他的夥伴有在用。他說,誰知道這些異質物將來會怎麼樣。 以我長期的觀察在東方人,感染與突出發生率的確不是那麼高,但是最大的問題是鼻尖形不美,不自然﹝見圖一 a,b,c,d﹞,鼻樑長期血液供應不良,異質物的隔絕血液供應,與異質物過硬﹝矽膠假體﹞,不但薄皮膚者會有矽膠反光,厚皮膚者長期癒後,也因皮膚變薄而有同樣的情形,鼻尖處不是獨立軟骨堆砌完成,未能顯現正常的曲線﹝見圖二﹞。尤其是短鼻,鼻尖不明顯者。


﹝圖一a﹞


﹝圖一b﹞


﹝圖一c﹞


﹝圖一d﹞


﹝圖二﹞

L形的矽膠若放在下外軟骨前方,鼻尖便會不自然,破出的機率增大,放在下外軟骨下方,鼻尖的高度便被下外軟骨圈限,高不了多少﹝見圖三﹞。曾有南韓的論文建議摘下兩層耳軟骨墊鼻尖,以爭取鼻尖高度,但長期而言,矽膠與結締組織不相結合,皮膚的張力會將L形矽膠會向印堂滑動造成鼻尖向上轉,變成朝天鼻,細心一點就看的出來。


﹝圖三﹞

若採用一字形的矽膠,因其銳利的下端,易由鼻孔內破出﹝見圖四﹞,若使用Tongue-in-groove法,與Tripod Theory分離下外軟骨,以爭取鼻尖高度,矽膠置入此溝中,掉出的機率更是倍增。用這個方法,要去重修鼻尖與鼻頭的解剖學,與鼻內的構造,重頭學起,會辛苦一些。


﹝圖四﹞

至於球形鼻,殖入L形矽膠,以為高度增加即可以縮鼻頭,其實是錯誤的,矽膠的體積會把鼻頭的那球撐的更大,形成鈍形鼻頭。正確的方法應該是減小下外軟骨與皮下結締組織﹝見圖五﹞。


﹝圖五﹞

無疑的,Gore-text比矽膠理想一些,它不那麼硬,與結締組織結合,不會滑動,北美與歐洲曾廣泛使用,目前在南韓仍廣泛使用。在耳軟骨或鼻中隔軟骨不夠用的情況下,用在鼻側,下巴,鼻唇角等容積充填處,應該是不錯的選擇,但用在薄皮的鼻背,一但感染發炎,取出將非常困難,取出時容易穿破鼻背皮膚,所以在裝在鼻背前要充分告知病人。所以我們只取出未發炎,不滿意原鼻形之案例﹝當然病人亦可選擇不取出,只重作鼻尖﹞。

硬骨因為被吸收度高,已被淘汰不用。否則頭骨,腸骨,尺骨的取得,容易的多。所以條件太差的鼻子或外傷的案例,肋軟骨移殖仍是首選,取用較直的肋軟骨 ,用內層部分,可以防止捲曲。肋軟骨的取得,許多醫師因不熟練,在沒有使用適當的器械與害怕氣胸發生的情況下,常常一個疤,開到 6-10公分長,北美的大師級人物,在論文與教科書上的案例上也是有長的嚇人的疤痕。美容手術傷口越小越好。這也是考驗醫生的天份,巧手,與經驗。但是只要不是太胖的病人,應該要練到傷口長3公分,不可以超過4公分﹝見圖六﹞,從下刀到肋軟骨取出,30分鐘內完成,快,狠,準是優秀外科醫師的基本條件。並且不可以引發氣胸。如果有專屬的醫師幫忙取肋軟骨,將會節省手術時間約半小時。


﹝圖六﹞

對於異體移植,因為東方國家行之有年,不必在身體上另開傷口,對於怕痛,低預算,或要求較低的病人是有吸引力的,但是醫生應該有責任讓病人知道有更好的方法,那怕自己不會做,異質假體永遠不會是首選。