鼻整形重建之三腳理論(Rhinoplasty, Tripod Theory)

Anli P Punjabi, BDS, DDS, MD

以外科手術方法控制鼻尖來達到可預期的結果,是鼻整形手術中最難的特點。也就是說,一個人可以控制鼻尖也就能掌握鼻整形手術。安德森首先提出鼻整型之三腳理論。全盤理解三腳理論;以及鼻尖突出、支撐與旋轉的動態,允許歸類不同之因素,且其或許需要選擇來控制鼻尖。

鼻整形手術需要技術,而鼻尖外科手術是一種藝術的表現。其必須對鼻組織的三度空間解剖結構有深入的知識;對鼻的生理機能有完全的了解;熟悉於鼻尖外科手術的描繪技術;以及對美學有發展良好的領悟力;以上所說的都是掌握鼻整形手術的要素。

鼻尖的支撐

鼻尖是鼻子的明顯特徵,從頂端縱向地延伸到鼻柱的終點,且橫向地介於所定義之鼻穹點之間。鼻的小葉包含鼻尖,且從鼻腳外側與上外側軟骨的接合點縱向延伸到鼻柱的終點,且橫向地介於鼻翼與小葉的接合點。鼻翼軟骨已被解剖上細分為內側、中間及外側的鼻腳。外側的鼻腳決定體積、尺寸,以及鼻小葉的位置。

主要的鼻尖支撐結構維持鼻尖的美觀位置,其相關於鼻背與上唇的關係如下:
1. 上外側與鼻翼軟骨之腱膜的縮短接合。
2. 由外側鼻腳所產生之轉矩的大小、形狀、強度與方向。
3. 緊連內側鼻腳底板與鼻中隔的尾端邊緣
4. Pitanguy吊帶(一韌帶的連接,其從鼻子皮膚的下表面與鼻背隔膜至較低側軟骨之鼻穹的後端邊緣),以及鼻穹間韌帶的結構。
5. 附屬的軟骨以及附著於梨狀邊緣。

結合的內側鼻腳形成鼻尖放置的支柱,而且為鼻柱的主要組成。鼻尖支撐的決定性因素為本質的結構及鼻翼軟骨的剛性。當鼻翼軟骨因外科手術減弱,外在的支撐機構就變得重要。

上外側與下外側軟骨的纖維狀附著,以及強壯的纖維帶延伸環繞外側鼻腳與附屬軟骨,構成決定性的重要支撐結構。上外側與下外側軟骨的接點被圍在縱向的纖維護套,其分成前面與後面的軟骨膜層。此強壯的纖維帶延伸環繞外側鼻腳與附屬軟骨。鼻翼軟骨於內側藉由橫向的纖維系統固定在一起,其中間的組成為鼻穹間的吊帶。

軟骨與纖維組織的連續支撐帶,以內側與外側的鼻腳及鼻底界定鼻小葉。邊緣包含尾端的隔膜,其由上頷的鼻脊、內側與外側的軟骨以及3-4個附屬軟骨的鏈所支撐。附屬的軟骨散置於腱膜,連接外側的鼻腳至梨狀邊緣。第一附屬軟骨位於鼻翼摺痕的下面。第二附屬軟骨藉由從上頷下表面出現之深的鼻翼肌肉附著於梨狀縫隙。第三附屬軟骨有一明顯的纖維連結至鼻脊,而且形成內部的鼻孔摺痕於鼻前庭之底部上。兩側鼻孔拱的緊連對鼻尖形成一強壯的中間樑。

解剖的關係

重要的是要注意鼻穹至尾端隔膜的關係,而且瞭解一微弱的三角形是外科手術最常產生的現象。正常的鼻子中,鼻翼軟骨的內外側緣相互緊連,而且覆蓋隔膜的角度。儘管很多解剖圖顯示出內側鼻腳的底板與尾端膈膜間的韌帶附著,很明顯的是此接點較韌帶更為緊連;然而,其為鼻尖的主要支撐,且為鼻柱輪廓的決定性貢獻者。

Pitanguy所描述的皮膚軟骨韌帶影響鼻尖與鼻背的關係。韌帶是具有球狀鼻尖的患者與黑人患者的鼻子中最重要的,其於典型之骨與軟骨的修飾後,鼻子下部三分之一的凸出仍然是很明顯。分割與部分切除此皮膚軟骨的韌帶,允許鼻子下部三分之一與鼻尖向上移動。

鼻尖支撐的維持

切除鼻翼軟骨的頭部邊緣毀損上部的支撐,然而尾端隔膜的切除除去了中間的支撐,而平行鼻孔邊緣的鼻翼切除摧毀了軟骨環。鼻尖支撐的保存需要注意外側鼻腳附屬軟骨環,而且明確的切除尾端隔膜,特別是在內側的鼻腳與隔膜接點。對於典型的鼻內方法,當修飾緊連的結構時,鼻翼軟骨的尾端部分仍然完全地附著於皮膚袖。

Anderson所描述的三腳概念包含鼻尖的突出、支撐與旋轉,提供對於鼻尖整形手術動態的了解。兩側鼻翼軟骨的解剖形成功能性的三腳,其提供了鼻尖的支撐。右側與左側的鼻腳包含三腳中的二腳,而二個連接的內側鼻腳功能性地成為第三隻腳。於解剖學上,內側的鼻腳短於外側的鼻腳。內側鼻腳被支撐的基礎是藉由附著於上面與下面的隔膜。

介於上外側與下外側軟骨的切除(也就是軟骨間的切除),以及外側鼻腳頭部邊緣的移除,摧毀上外側與下外側的連結關係。每一個外側軟骨的強度及形狀產生力矩,推動鼻尖的小葉往上唇的方向,而且遠離周邊的缺口。

鼻尖突出

第一次鼻整形手術的分析證實鼻尖突出手術後的消退,除非採取一些步驟來增加內側鼻腳片段的長度與強度,軟骨-遞送或軟骨-分開的方法消弱或摧毀鼻尖的支撐機制。減少鼻背的軟骨以及縮短尾端隔膜,大大地減少鼻尖的突出;另外的研究也證實,在傳統的鼻翼軟骨切除的技術後,會減少鼻尖突出。由同時鼻背高度削減的遮蔽效應,鼻尖突出的減少通常是可接受的。預期下外側軟骨切除與消除技術的突出損失以及採取步驟來恢復此突出。

鼻翼軟骨的比例與協調決定鼻尖突出與定義的程度,其是由改變三腳的腳的長度與強度及支撐的基礎所獲得的,在鼻尖支撐中內側軟骨的加入是重要的,特別是當長度延伸到鼻柱的基礎。假如內側鼻腳沒有延伸到鼻柱的全長,藉由全部與兩側的隔膜貫穿切除,分開尾端隔膜的附著,摧毀決定性的支撐。當治療時,內側鼻腳的底部可固定變成新鼻柱的基礎高度,導致鼻尖突出的損失。為了避免過度固定,當內側鼻腳從尾端隔膜的分離是必要的,藉由插入支撐的移植物或軟骨的支柱,或藉著從尾端隔膜放置耐久的懸掛縫線來懸掛內側鼻腳的方法,都能提供額外的支撐。

如同之前所說的,內側鼻腳的支柱可藉由它附著在下面鼻隔膜邊緣,以及藉由Pitanguy韌帶懸掛在上面支撐著。完整的兩側貫穿切除隔開了Pitanguy韌帶及降低鼻背隔膜的角度,其將導致鼻尖突出的損失。可預期的結果包含下垂的鼻尖以及很尖的鼻唇角度,因為內側三腳支撐的腳已經破裂,造成它往較短那隻腳的方向傾斜。

假如縮短外側鼻腳以及從下面延伸經過內側鼻腳底板之兩側貫穿的切除,會導致鼻尖突出的縮短。鼻尖下垂的情形可降至最低,因為已經以較低的腳換掉三邊之較高的三腳。最後的影響是鼻尖的回復置換。皮膚與軟組織覆蓋物被奪走其支撐,導致鼻孔外擴以及可能會需要鼻翼基底的切除。

受限或沒有貫穿的切除,伴隨縮短外側鼻腳,幫忙維持很多手術前的鼻尖支撐,但是允許鼻尖的頭部旋轉會產生較鈍的鼻唇角度。當內側鼻腳藉由軟骨的柱狀支架、支撐移植物或是永久的隔膜柱狀縫線來支撐,三腳中的內側腳變成最主要的腳,允許鼻尖往前額的方向上方旋轉。

鼻整形手術之外科醫師已可使用多種技術來修飾鼻尖,這些技術包含縫合、刻痕或擠壓切除,以及鼻尖移植物。

縫合

為了維持三腳理論,在鼻整形手術時許多鼻尖的支撐結構都被阻斷,因此,在手術時增加鼻尖定義是必須的。在外側鼻腳的偷竊(steal),其藉由開放性的鼻整形手術方法來完成,內側鼻腳長度的增加是由外側鼻腳的花費所提供。下方至上方的水平墊褥縫合首先固定內側鼻腳。放置軟骨的柱狀支架於較弱的內側鼻腳來提供支撐是重要的。當完成固定,發展外側鼻腳向內,而且縫合每一個,首先是內側鼻腳,之後是對面的相對部分,以墊褥縫合通過鼻尖複合物。此提供鼻尖轉與提高。

於穿過鼻穹的縫合技術,藉由維持鼻尖的完整性,以謹慎的結構重新定位,實施系統性的累進鼻尖修飾。穿過鼻穹的縫合受益患者一寬廣的梯形鼻尖。一般鼻翼軟骨為穩固且強壯,在鼻穹片段具有拱狀,其較正常連接中間與外側鼻腳為寬。

縮小鼻尖之最有效、最可預期的及最不具破壞性的方法為使用鼻穹間或穿過鼻穹的縫合。當患者希望拱狀,需要鼻穹間的縫合,此時鼻穹仍是散開的。鼻穹的簡單評估足夠地縮短此群患者的鼻尖。使用穿過鼻穹的縫合縮小寬寬的拱狀鼻穹。一旦縮小鼻穹,就決定鼻穹間的縫合是否也需要(此為較常的情形)。預定的切除以及鼻穹的重新構成是為了具有明顯地過度突出與寬鼻尖之患者。於此類的患者,縮小鼻尖額外地增加突出,其已經過度了。

在很少的情形下,移除位於鼻穹間與其上的額外脂肪是有必要的,來達到所預期之鼻尖修飾。鼻穹的橫斷面增加鼻尖突出是藉由重新分配過度位於垂直方向的水平軟骨。然而,鼻穹的橫斷面很少提供理想的鼻尖定義,而且經常導致不協調,特別是在薄皮膚的鼻子。

刻痕或擠壓技術

設計為增加突出之鼻翼軟骨的修飾可包含減弱,藉由立刻地刻痕、擠壓或分配外側鼻腳的部分至鼻穹外側,而中間或居間的鼻腳至鼻穹下方。使用水平的墊褥縫合來將鼻尖定義點推往中間,而且將鼻翼軟骨帶往內側,縮小小葉而且增加鼻尖定義點的垂直高度。這些應用是最合適地當鼻尖-小葉複合物較寬,而其過度的寬度可被美觀地轉換為垂直突出。

切除技術

切除位於鼻穹外側的外側鼻腳,藉由置中鼻穹以及居間鼻腳,來縮小小葉且增加鼻尖突出。這方法採用從外側鼻腳至增加內側鼻腳的高度。於以開放式的鼻整形手術方法之垂直鼻穹分割,軟骨可以縫合重新評估來切除,或者於鼻穹分割後軟骨可被重疊及縫合。建議以垂直鼻穹分割來矯正小葉不協調、回復置換、寬的鼻穹拱狀以及懸吊的鼻尖下之小葉。作者注意到在軟骨-覆蓋技術的重要考量為鼻尖突出的削減。如果不需要減少鼻尖突出,可需要以鼻尖移植物或其他的方法來增加鼻尖突出。

鼻尖移植物

小葉複合物之移植物可增進鼻尖突出,當所控制存活的軟骨失敗時。所有的技術包含置放軟骨移植物在有限的軟體-組織袋,於某壓力程度下,在鼻柱與小葉的接合點產生角度;在鼻穹區域產生突出與角度;以及產生內側鼻腳尖的支撐來避免下沉。可使用放置隔膜的軟骨支架於內側鼻腳間,從鼻孔上端邊緣的高度往下幾乎至前頷骨。

外側的鼻腳支架移植物是一多變的技術,可用來重新塑型、重新定位或重建外側鼻腳。在透過開放式方法修剪外側鼻腳的頭部後,創造一袋子於外側鼻腳下,而且置放一3至4厘米寬與15至25厘米長的軟骨支架於外側鼻腳的深層表面於之前創造的袋子裡。以5-0的Vicryl縫線來保護。此技術可被使用於矯正四方形的鼻尖、外側鼻腳的異位、鼻翼邊緣的崩塌或縮回以及凹下的外側鼻腳。

以外科手術控制鼻尖的理解性影響,於鼻整形手術後多年仍不明顯。設計良好的、保守的以及方法性的外科手術方法是首要的,其可儘可能維持鼻子的正常解剖結構。